【摘要】子宫颈癌起源于子宫颈上皮内瘤变，筛查发现子宫颈上皮内瘤变并积极治疗是预防子宫颈癌的有效措施。目前常用的宫颈癌筛查方法包括细胞学检查及人乳头瘤病毒(HPV)检测。细胞学检查及HPV检测均有新的筛查方法及进展。细胞学检查除了传统的巴氏细胞学检测及目前常用的液基细胞学检测，现部分医院开始采用细胞DNA倍性分析、P16/Ki67双染等方法辅助诊断。而HPV检测除了常规的HPVDNA检测，现较热门的是HPVE6/E7mRNA检测，HPVE6/E7mRNA检测可补充细胞学检查及HPVDNA检测的不足。现综述目前所采用的宫颈癌筛查方法及进展，为临床上宫颈癌筛查方法选择提供参考。

【关键词】子宫颈；宫颈上皮内瘤变；乳头状瘤病毒科；巴氏细胞学检查；液基细胞学检查；HPVE6/E7mRNA；宫颈癌筛查

子宫颈癌已成为威胁世界女性健康的第四大恶性肿瘤[1]，严重威胁全球女性的生命健康。根据我国癌症统计数据显示，2015年子宫颈癌新发病例数估计为9.89万，死亡人数约3.05万[2]。近年来我国子宫颈癌发病率呈上升趋势。众所周知，子宫颈癌起源于子宫颈上皮内瘤变(CIN)，筛查发现子宫颈上皮内瘤变并积极治疗是预防子宫颈癌有效的措施。宫颈癌筛查的目的是发现无症状女性的高级别病灶，对其进行治疗并防止其发展为浸润性疾病。本文将对宫颈癌筛查方法及其进展做一简述。

1细胞学检查

1.1传统细胞学与液基细胞学检测据报道，与传统细胞学相比，液基细胞学可以改善涂片质量，从而可以更快地读取载玻片并减少涂片不足的比例，提高宫颈细胞学检测的敏感性[3]。但有研究则认为没有证据显示，与传统细胞学相比，液基细胞学可以减少不满意的玻片的比例，或者检测出更多的高级病变[4-5]。液基细胞学检查对检测宫颈上皮内瘤变2级或以上(CINⅡ+)的常规细胞学检查的敏感性没有统计学上的显著差异。然而，更多的阳性结果导致更低的阳性预测值，不令人满意的涂片明显减少[5]。最近的研究表明，检测CINⅡ+病变的敏感性取决于所使用的液基细胞学检测的类型(SurePath或ThinPrep)。SurePath检测进展性CIN病变的敏感性更高[6]。SurePath筛查阴性后72个月内宫颈癌的累积发病率明显低于传统筛查方法和ThinPrep法，对于高级别宫颈上皮内瘤变的筛查敏感度明显高于其他两种方法。随着人工智能的发展，目前AI辅助细胞学检测正逐渐完善，有研究发现，与熟练的细胞学专家相比，AI辅助阅读具有同等的敏感性(相对敏感性1.01，95%CI：0.97~1.05)和更高的特异性(相对特异性1.26，95%CI：1.20~1.32)[7]。可见，AI辅助检测可补充细胞学检测效率低、准确性不高等方面的不足。1.2DNA倍性分析DNA倍性分析显示出与常规细胞学和HCⅡ(Digene杂交捕获二代测试高危险型HPV)相当的敏感性和特异性。与常规细胞学不同，DNA倍性分析是半自动化的，可以在不到8h的时间内完成，可能是更真实的病理状态标记。DNA倍性分析对HPV阳性、细胞学阴性患者高级别病变的特异性较高[8]，BOLLMANN等[9]的研究表明，DNA倍性分析可以提高检测HSIL+病变以及预测HSIL+病变的特异性，并且，其具有高度可重复性[10]。所以，DNA倍性分析可用于宫颈癌筛查，尤其是在资源贫乏的地区。SILVA等[11]研究发现，致癌HPV类型且超二倍体细胞DNA含量>9C具有最大的恶性潜能的细胞学改变。在PACKET等[12]研究中发现，≥3个异常DNA倍体细胞的ASCUS发生CIN2、CIN3或浸润性癌的风险更高。1.3生物标志物目前研究比较热门的生物标志物是P16/Ki67。JR等[13]发现，根据病变的严重程度增加检测到p16、Ki-67的表达显著增加。与HRHPV检测和巴氏细胞学检测相比，在检测CIN2+方面，P16/Ki-67双重染色可提供更高的灵敏度和更高的特异性[14]。对HPV阳性妇女进行分流时，P16/Ki-67双重染色比巴氏细胞学更敏感(74.9%vs51.9%，P<0.0001)，而特异性相当(74.1%vs75.0%，P=0.3198)。p16/Ki-67双重染色可作为对HPV阳性女性的分流方法，也可用于初次HPV筛查[15]。另外，HPVL1衣壳检测[16]、PD-1/PD-L1[17]、POU4F3甲基化[18]、γH2AX[19]、SEPT9[20]等也被研究发现可以用作评估CIN和宫颈癌的潜在生物标志物。

2HPV检测

在发达国家，基于细胞学的筛查大大降低了子宫颈癌的患病率[21]，但大多数发展中国家的细胞学筛查受到宫颈上皮内瘤变(CIN)或浸润性癌症敏感性低的限制，发展中国家更多地使用HPV检测来进行宫颈癌初筛[22]。2.1HPVDNA检测20世纪90年代，研究者发现高危型人乳头瘤病毒(hrHPV)感染是宫颈癌发生发展的主要危险因素。hrHPV阳性率随病变严重程度的加剧而增加[22]。目前hrHPV筛查主要有杂交捕获技术、Invader酶切信号放大法、聚合酶链反应技术三种方法。KOLIOPOULOS等[23]通过Meta分析得出，与细胞学相比，初次hrHPV筛查在首轮筛查中发现较高的CIN3+阳性率，共同测试试验并不增加CIN3+检出率。多项研究表明，HPV检测对CIN2+和CIN3+病例具有敏感性高、漏诊率低的特点，但HPV检测比细胞学检查具有更高的假阳性率和阴道镜检查率，这可能出现过度治疗情况，对患者无益[3，24-25]。HPV检测还提供了其他重要的优势，其结果相对于细胞学检测比较客观，并且易于实施，因为HPV检测主要是由机器处理的，因此不需要由细胞病理学家组成的庞大网络。这些优势使得将HPV检测用于贫困地区宫颈癌筛查比细胞学更可行[26]。HPV16和HPV18是两种最致癌的基因型，分别占宫颈癌的55%~60%和10%~15%，但仅对HPV16/18进行基因分型会错过大多数低级别鳞状上皮内瘤变(LSIL)患者，其可能进展为高级别鳞状上皮内瘤变(HSIL)[27]。虽然持续感染高危HPV基因型是一个主要的致癌因素，但是各种高危HPV基因型有不同的致癌潜力[28]。HPV16/18/45阳性的女性发生宫颈上皮内瘤样变2级(CIN2)的可能性是其他HPV类型的4.2倍[29]。在中国，WANG等[30]通过前瞻性研究发现，对于宫颈炎/CIN1患者，HPV52(27.%)是最常见的HPV类型，对于CIN2+患者，HPV16(43.3%)是最常见的HPV类型，HPV16、52和58是在所有宫颈病变中最常见的三种HPV类型，另外，HPV52是宫颈炎/CIN1妇女中最常见的类型，并且，在CIN2+患者中位居第三。由此可见HPV基因分型检测能提供更好的预测价值。HPV基因分型检测还拥有判断多重感染的优点。2.2HPVmRNA检测在HPV持续感染期间，病毒DNA被随机整合到宿主基因组中，病毒癌基因E6和E7不受控制地表达，驱动细胞永生化，进一步向细胞转化发展，最终导致癌症的发展[31]。可见，相对HPVDNA检测，HPVmRNA检测或许更能发现具有临床意义的HPV感染人群。HPVDNA检测虽然具有高灵敏度，但特异性较差。在研究中，通过统计学分析发现HPVE6/E7mRNA检测更具特异性，并且具有比HPVDNA检测更高的阳性预测值[32-33]。在GE等[34]研究中，对细胞学正常而HPVmRNA阳性的女性行组织学检查可发现16.4%(95%CI：15.3~17.5)CIN2+的患者以及17.3%(95%CI：16.2~18.4)CIN3+的患者。但若单独进行HPVmRNA检测及细胞学检查，HPVmRNA检测较细胞学检查具有更高的敏感性，但特异性仍是细胞学检查较高[35]。可见HPVE6/E7mRNA检测能较好平衡HPVDNA检测及细胞学检查的敏感性和特异性，降低阴道镜检查的转诊率。HPVmRNA检测与HPVDNA检测的阳性率均随着病变程度的增加而增加[35]，但HPVmRNA检测的活检证实≥HSIL的特异性和阳性预测价值明显高于DNA检测[36]。在GRANADOS等[37]的研究中发现，年龄在35岁以下的HPVmRNA阳性的女性中CIN2+病变的发生率最高，尤其当他们是HPV16/18/45阳性时，并且所有的活检为CIN2+病变均为HPVmRNA阳性。可见，对于35岁以下的HPV16/18/45阳性且HPVmRNA阳性的女性，应提高警惕，密切随访。对于不典型鳞状上皮细胞和低度鳞状上皮内病变，HPVmRNA检测比HPVDNA检测具有更高的特异性[38]，所以，对于细胞学筛查为低度病变的患者可行HPVmRNA检测进行分流，减少轻微细胞学异常的过度管理，HPVmRNA检测可用于临床风险分层。

3结语

细胞学检查与HPV检测是目前常规的宫颈癌筛查方法，新的筛查方法也在不断被研究，并在临床上得以应用，如HRHPV检测、HPVmRNA检测有可能替代常规HPV检测，巴氏细胞学检查已逐步退出市场，未来会有更多样的筛查方法应用于临床中。尽可能更早、更准确地识别癌前病变是宫颈癌筛查的主要目的，这对未来全球宫颈癌防控有重大意义。

作者：郑楚丽 宋硕 谭晓瑜 符爱珍 单位：广东医科大学

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