摘要：［目的］探讨老年胃肠道恶性肿瘤病人术后深静脉血栓形成（ＤＶＴ）的危险因素及早期风险评估和活动量表的应用价值。［方法］选择医院老年胃肠道恶性肿瘤术后病人１１０例作为研究对象，统计术后ＤＶＴ发生率并分析其危险因素，将１１０例病人按照入院顺序分为观察组和对照组各５５例，对照组常规进行术后活动指导，观察组在对照组的基础上进行早期风险评估和活动量表指导，比较两组的股静脉血流峰速度和血流平均速度以及ＤＶＴ发生率。［结果］１１０例老年胃肠道恶性肿瘤术后病人ＤＶＴ发生率为８．２％（９／１１０），单因素及多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析提示病人年龄、体质指数、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间是老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ的危险因素。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而观察组股静脉血流峰速度和血流平均速度高于对照组、ＤＶＴ发生率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。［结论］老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ受到年龄、体质指数、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间多因素影响，对病人进行早期风险评估和活动量表指导康复，能够提高其股静脉血流速度，从而有效预防术后ＤＶＴ发生。

关键词：恶性肿瘤；胃肠道；老年人；深静脉血栓形成；危险因素；早期风险评估

目前人口老龄化是我国一个较为严重的社会问题，严重影响着社会、经济等各方面的发展，医疗卫生事业也不例外，面临着人口老龄化的严峻挑战。胃肠道肿瘤是老年的多发病之一，有研究显示６５岁以上老年病人占全部胃肠道肿瘤发病人数的２／３以上［１］。手术及放化疗是主要的治疗方案，但老年病人作为一个特殊群体，预后影响因素较多，术后康复问题应当引起关注［２－３］。术后深静脉血栓形成（ＤＶＴ）就是影响老年病人术后康复的主要并发症之一，通过临床的有效干预减少ＤＶＴ发生，才能提高老年病人术后的自我护理能力和生活质量［４－５］。国内外均有研究提示术后ＤＶＴ发生受到多重因素影响［６－７］，针对性实施预防护理等护理措施，能够更好地降低术后ＤＶＴ发生率。本研究探讨老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ的危险因素及早期风险评估和活动量表的应用价值。现报告如下。

１资料与方法

１．１一般资料选择我院２０１８年１月—２０１９年１月收治的老年胃肠道恶性肿瘤术后病人１１０例为研究对象。纳入标准：①年龄≥６５岁；②组织病理学检查确诊胃肠道恶性肿瘤；③均为接受手术治疗的病人；④认知能力正常且配合完成研究资料收集。排除标准：①术前严重营养不良的病人；②意识不清和／或交流障碍的病人；③合并代谢性疾病的病人。所有研究对象按照入院顺序分为观察组和对照组各５５例，两组病人均签署本研究知情同意书，研究经过我院医学伦理委员会审核批准进行。１．２方法１．２．１调查方法采用研究自制调查问卷、一对一形式填写问卷以及临床检查记录的方式收集病人的资料，包括病人性别、年龄、体质指数、肿瘤部位、手术方式、手术时间、术后Ｄ－二聚体水平、术后血小板水平、术后血钙水平、术后感染、术后卧床时间。统计术后ＤＶＴ发生率，并通过统计学分析以上各因素是否为老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ发生的危险因素。１．２．２术后干预方法对照组常规进行术后活动指导：常规术后宣传教育，每隔２ｈ翻身、叩背，待病人生命体征平稳后鼓励病人早期床上和下床活动进行康复锻炼。观察组在对照组基础上进行早期风险评估和活动量表指导：①按照ＣａｐｒｉｎｉＶＴＥ风险评估表［８］据一系列先天性和／或获得性危险因素进行评分，将病人分为低危（０～１分）、中危（２分）、高危（３～４分）、极高危（≥５分）。②根据早期活动量表指导病人进行康复训练［９］，术后２ｈ使用腹带，垫高脚１５°～２０°待病人麻醉清醒，抬高床头被动活动病人双足肌群；术后２～４ｈ协助病人翻身，被动活动病人的膝关节伸屈运动，从肢体远端向近端帮助病人按摩；术后第１天～第２天帮助病人进行上肢肩关节和肘部主动运动，进行床上坐起、下肢下垂至床沿训练，主动活动双下肢肌群；术后第３天继续练习床上坐起、下肢下垂至床沿、床边活动，帮助病人病室内活动；术后第４天，床上坐起、下肢下垂至床沿、床边活动训练后，根据病人身体可接受情况可以在搀扶下进行病室外走动；根据病人危险评估结果中危病人可以增加使用弹力袜等物理方法，高危、极高危病人还需增加抗凝药物的应用。术后５ｄ比较对照组和观察组病人术后的股静脉血流峰速度和血流平均速度以及ＤＶＴ发生率。１．３判定标准根据下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准［１０］判定ＤＶＴ发生：①患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛；患肢皮肤呈暗红色，温度升高；浅静脉怒张；Ｈｏｍａｎｓ征阳性；②多有卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、旅行、血栓形成倾向、既往静脉血栓栓塞史、妊娠史；③超声多普勒或静脉血流图、静脉造影检查确诊；④急性期血浆Ｄ－二聚体高于正常。１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ２３．０统计学软件包进行数据分析，计数资料进行χ２检验，计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，行ｔ检验，有统计学意义的数据纳入Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ发生情况分析１１０例老年胃肠道恶性肿瘤术后病人ＤＶＴ发生率为８．２％（９／１１０），其中，左下肢４例，右下肢２例，双下肢３例。２．２老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ发生的危险因素分析单因素分析见表１，单因素分析有统计学意义的因素有年龄、体质指数、手术方式、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间，这些因素在数据中均体现为独立的定性变量，符合Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型研究条件。年龄６５～７０岁＝０、＞７０岁＝１；体质指数＜２５ｋｇ／ｍ２＝０，≥２５ｋｇ／ｍ２＝１；手术方式腹腔镜＝０，开腹＝１；术后Ｄ－二聚体水平≤０．８７ｍｇ／Ｌ＝０，＞０．８７ｍｇ／Ｌ＝１；术后感染无＝０，有＝１；术后卧床时间≤３ｄ＝０，＞３ｄ＝１；多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析提示提示病人年龄、体质指数、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间是老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ的危险因素，见表２。表中数据显示：年龄ＯＲ＝５．０１９，体质指数ＯＲ＝４．９１５、术后Ｄ－二聚体水平ＯＲ＝６．９４６，术后感染ＯＲ＝６．１３４，术后卧床时间ＯＲ＝７．４１２，表明病人术后ＤＶＴ发生的危险：年龄＞７０岁是６５～７０岁的５．０１９倍，体质指数≥２５ｋｇ／ｍ２是＜２５ｋｇ／ｍ２的４．９１５倍，术后Ｄ－二聚体水平＞０．８７ｍｇ／Ｌ是≤０．８７ｍｇ／Ｌ的６．９４６倍，有术后感染是无术后感染的６．１３４倍，术后卧床时间＞３ｄ是≤３ｄ的７．４１２倍。２．３早期风险评估和活动量表的应用效果分析两组病人一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３。而观察组股静脉血流峰速度和血流平均速度显著高于对照组、ＤＶＴ发生率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表４。

３讨论

胃肠道恶性肿瘤会降低机体的分泌功能、损伤代谢功能进而降低机体免疫力［１１－１３］。老年胃肠道恶性肿瘤病人因年龄大，机体功能本就逐渐退化，无论用开腹还是微创手术方式，在手术操作过程中均会出现一定程度血管壁损伤，激活凝血因子，再加上老年病人术后的营养障碍［１４－１５］增加血液黏滞程度，若术后早期锻炼不及时、有效，容易导致血管壁上大量脂肪及细胞成分附着，发生ＤＶＴ［１６］。临床工作者有必要提高对老年胃肠道恶性肿瘤术后ＤＶＴ防治的认识，加强并发疾病对胃肠道恶性肿瘤病人诊治影响的研究，改善老年胃肠道恶性肿瘤病人的生存率和生活质量［１７］。本研究观察１１０例老年胃肠道恶性肿瘤术后病人，ＤＶＴ发生率为８．２％，提示病人年龄、体质指数、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间是老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ的危险因素。年龄影响机体的内分泌、代谢及免疫功能，体质指数越大病人的身体负荷增加，不利于术后早期活动，并且体质指数超标的病人导致凝血系统加强，血小板更易聚集黏附、血液流速缓慢、纤溶活性下降，增加了ＤＶＴ发生风险［１８］。血浆Ｄ二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，急性深静脉血栓和肺栓塞时指标升高，据报告血浆Ｄ－二聚体水平升高＞０．８７ｍｇ／Ｌ时血栓进展风险明显增加，术后Ｄ－二聚体持续升高＞０．８７ｍｇ／Ｌ对于预测下肢ＤＶＴ进展具有一定临床价值［１９］。术后感染造成内皮损伤释放炎性介质，激活外源性凝血途径，引起凝血－抗凝－纤溶系统异常，诱发血栓［２０］。术后卧床时间长病人局部血流瘀滞，手术的创伤使机体产生应激反应出现血压高凝，再加上术后卧床下肢静脉回流速度减慢，促进血栓形成［２１］。研究结果还显示观察组和对照组病人一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而观察组股静脉血流峰速度和血流平均速度显著高于对照组、ＤＶＴ发生率显著低于对照组（Ｐ＜０．０５），表明进行早期风险评估和活动量表指导康复的观察组获得了显著的术后ＤＶＴ控制效果。ＣａｐｒｉｎｉＶＴＥ风险评估表是对术后病人进行风险分层和采取适当预防措施的依据，根据病人具体情况分为ＤＶＴ低危、中危、高危、极高危，相应地采取早期活动量表指导、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗［２２］。最为基础的处理是早期活动量表的应用，早期活动量表对于老年病人、大范围手术术后活动时间、活动量以及活动频次等提供了理论依据，但具体的实施都在病人个体能够承受的基础上进行，帮助病人通过被动活动、主动活动相结合，促进血液流动，同时因其能够预测ＤＶＴ发生风险，从而对高危病人采取预见性护理措施，减少ＤＶＴ发生［２３－２４］。综上所述，老年胃肠道恶性肿瘤病人术后ＤＶＴ受到年龄、体重、术后Ｄ－二聚体水平、术后感染、术后卧床时间多因素影响，对病人进行早期风险评估和活动量表指导康复，能够提高其股静脉血流速度，从而有效预防术后ＤＶＴ发生。

作者：刘晓慧 高春玲 张珊珊

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