［摘要］目的：观察补肾调肝合剂联合针刺治疗肾虚肝郁型排卵障碍性不孕的临床疗效。方法：将60例肾虚肝郁型排卵障碍性不孕患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组给予补肾调肝合剂联合针刺治疗，对照组给予枸橼酸氯米芬胶囊治疗，3个月为1个疗程，2组均连续治疗2个疗程。比较2组中医证候疗效、中医证候评分、妊娠率、先兆流产率及胚胎停育率。结果：治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为36.67%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，2组中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组中医证候评分降低幅度大于对照组（P＜0.05）。治疗组妊娠率高于对照组，先兆流产率及胚胎停育率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：补肾调肝合剂联合针刺治疗肾虚肝郁型排卵障碍性不孕的中医证候疗效优于枸橼酸氯米芬胶囊治疗。

［关键词］排卵障碍性不孕；肾虚肝郁；补肾调肝合剂；针刺；中医证候；妊娠；先兆流产；胚胎停育

现代社会生活节奏加快，生活习惯不良、饮食不节、情绪过于紧张等都可能对人们的生殖健康造成影响，不孕症逐渐成为一种常见疾病。按引起不孕的解剖部位分类，可将不孕症分为排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、子宫性不孕3种类型，临床上引起排卵障碍的主要疾病有卵巢早衰及多囊卵巢综合征。西医主要应用促排卵药物治疗，如克罗米芬、来曲唑、人绒毛膜促性腺激素、人绝经期促性腺激素、卵泡刺激素等，通过合理使用这类药物，可以获得较为满意的排卵率。值得注意的是，应用促排卵药物虽然能获得较高的排卵周期数，但这类药物多具有阻断雌激素的作用，可能导致宫颈黏液不足、精子难以通过宫颈而影响精卵结合，或是引起子宫内膜生长受阻、子宫内膜发育迟缓，会影响受精卵着床，增加早期流产的风险，往往临床妊娠率较低。有研究显示，将中药内服、针刺、艾灸或埋线等方法联合运用能取得满意的疗效[1-4]。故笔者在既往研究基础上采用补肾调肝合剂联合针刺治疗肾虚肝郁型排卵障碍性不孕，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2018年1月—2019年3月在本院治疗的60例肾虚肝郁型排卵障碍性不孕患者为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组年龄26～40岁，平均（32.13±4.46）岁。对照组年龄24～41岁，平均（29.97±5.10）岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2诊断标准参考《中医妇科学》[5]及《不孕症》[6]中排卵障碍性不孕的诊断标准制订：①与配偶正常性生活未避孕1年未怀孕者，或曾有过妊娠，未避孕1年又未再受孕者；②监测基础体温，体温曲线连续记录单相或不规则曲线3个月以上；③阴道脱落细胞图片检查无周期性变化；④经前宫颈黏液呈羊齿状结晶；⑤月经前6d子宫内膜检查无典型分泌期变化；⑥B超监测排卵，无优势卵泡生长及卵泡破裂征象；⑦血、尿孕酮水平低于黄体期正常水平。1.3辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]及《中医妇科学》[5]中月经不调、不孕症的辨证标准制订。主症：婚久不孕，腰骶酸痛，经前乳胀；次症：月经失调，耳鸣或耳聋，性欲减退，失眠健忘，头目眩晕，急躁易怒，小腹胀痛，胸胁胀满，嗳气不舒；舌脉象：舌淡红或暗红、苔薄白，脉弦细。以上主症必见，次症符合2项以上，参考舌脉即可确诊为肾虚肝郁型排卵障碍性不孕。1.4纳入标准①符合上述诊断标准及辨证标准；②年龄20～45岁，已婚，有生育要求者；③患者知情同意；④具备随访条件。1.5排除标准①合并有其他严重内科疾病及精神疾病者；②肾上腺、甲状腺、糖尿病等内分泌腺功能异常导致不孕者；③近3个月内接受过激素治疗者；④有生殖道畸形、先天性性腺发育不全及子宫性闭经等器质性病变者；⑤对多种药物过敏或已知对本研究所用药物成分过敏者；⑥不能坚持治疗者。

2治疗方法

2.1治疗组给予补肾调肝合剂联合针刺治疗。①补肾调肝合剂（本院院内制剂，粤药制字Z20110165，由菟丝子、枸杞子、淫羊藿、熟地黄、鹿茸、柴胡、枳壳等制成，规格：120mL/瓶）口服，每次40mL，每天3次，服前摇匀。②针刺：选取人中、天枢、气海、关元、中极、大赫及双侧内关、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲。针刺前嘱患者不宜过饱过饥，排空二便，针刺时取仰卧位，穴位常规消毒，使用环球牌0.32mm×40mm无菌针灸针施针，人中向上斜刺5mm，不行针，其余穴位直刺15mm左右，提插至得气，局部出现酸麻胀痛感觉后留针20min，每周2次，经期正常进行针刺治疗。2.2对照组于月经周期第5天口服枸橼酸氯米芬胶囊（上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107，规格：50mg/粒），每天1次，每次1粒，连服5d。3个月为1个疗程，2组均连续治疗2个疗程，疗程结束后进行疗效评估。若未满2个疗程已获得妊娠，则治疗提早结束。

3观察指标与统计学方法

3.1观察指标①2组中医证候疗效。②2组治疗前后中医证候评分，根据辨证标准制订中医证候评分量表，包括腰骶酸软、小腹胀痛、乳房胀痛、耳鸣或耳聋、性欲减退、失眠健忘、头目眩晕、急躁易怒、胸胁胀满、嗳气不舒10项，偶有为轻度（3分），频作为中度（6分），持续出现为重度（9分）。③记录2组妊娠率、先兆流产率、胚胎停育率。3.2统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4疗效标准与治疗结果

4.1疗效标准痊愈：治疗后1年内妊娠，或治疗后月经正常，临床症状基本缓解，中医证候评分减少≥95%；显效：月经正常，临床症状明显减轻，70%≤中医证候评分减少＜95%；有效：临床症状未明显改善，月经不调及闭经者月经周期规律，30%≤中医证候评分减少＜70%；无效：临床症状无明显改善，中医证候评分减少＜30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。4.22组中医证候疗效比较见表1。治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为36.67%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）4.32组治疗前后中医证候评分比较见表2。治疗前，2组中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组中医证候评分降低幅度大于对照组（P＜0.05）。4.42组妊娠、先兆流产、胚胎停育率比较治疗后，治疗组妊娠14例，妊娠率为46.67%（14/30），其中，先兆流产率为35.71%（5/14），胚胎停育率为7.14%（1/14）；对照组妊娠10例，妊娠率为33.33%（10/30），其中，先兆流产率为70.00%（7/10），胚胎停育率为10.00%（1/10）。治疗组妊娠率高于对照组，先兆流产率及胚胎停育率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

5讨论

枸橼酸氯米芬胶囊是现代医学公认的一线促排卵治疗药物，针对卵泡发育及排出障碍患者临床疗效确切，因此选取其作为对照组用药有现实意义。尽管是一线治疗药物，但枸橼酸氯米芬胶囊的抗雌激素作用会影响子宫内膜发育，从而影响胚胎的种植，且可使宫颈黏液变少而黏稠，影响精子活动、储藏、成活及获能，致使促排卵具有高排卵率、低妊娠率的特点[8-10]。因此，通过运用中医药及中医适宜技术促进卵泡发育、排出在临床中具有重要意义。中医学认为，生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础。女子不孕，除先天病理因素影响外，主要是后天脏腑功能失常，气血失调而致冲任病变，胞宫不能摄精成孕，常见的病因病机为肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫，其中以肾虚与肝郁最为常见。肾主生殖，肾虚直接影响孕育，而肝气郁结，疏泄失常，则气血不调，冲任不和，胞宫不能摄精成孕，正如《景岳全书·妇人规》云“情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。补肾调肝合剂为本院院内制剂，临床运用二十余年，由枸杞子、菟丝子、女贞子、覆盆子、车前子、淫羊藿、山萸肉、熟地黄、鹿茸、柴胡、枳壳、白芍、甘草等药物组成。该方以五子衍宗丸益肾填精，以四逆散疏肝解郁，并加大白芍、甘草的用量，酸甘敛阴，配合山萸肉、熟地黄益肾阴、养肝柔肝，配以淫羊藿、鹿茸温补肾阳。全方配伍，填肾精、滋肾阴、助肾阳，使阴得阳升而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，配合疏肝行气之四逆散，使气血调和，阴阳平衡，具有补肾生精、疏肝解郁的作用。既往研究显示，补肾调肝合剂治疗黄体功能不全性不孕有较好的临床疗效，能显著改善患者的临床症状，提高其血清雌二醇、孕酮含量，改善卵泡直径和子宫内膜厚度[11]。此外，该药物还可有效治疗卵巢排卵障碍性不孕，且未见任何不良反应[12]。针刺治疗排卵障碍性不孕，多从任脉、肝经、肾经、脾经、胃经选穴，特别注重腹部穴位。肾主先天，取任脉下腹部要穴气海、关元以培肾固本。中极为膀胱经募穴，任脉与足三阴经之会，主治生殖泌尿系统疾病；大赫为冲脉、足少阴经之会，有益肾填精、调经止带的作用，以上两个穴位合用则补肾填精之效更佳。天枢、足三里为胃经要穴，阳明之气所发，养后天脾胃之气以资先天肾气。太溪是足少阴肾经原穴，太冲为足厥阴肝经原穴，两穴配合，补肝肾阴、滋水涵木之力更著。太冲与合谷合称四关穴，两穴一气一血、一阴一阳、一手一足，可调整上下阴阳，调畅气机运转，使肝主疏泄的功能得以恢复。内关、人中、三阴交合用的经验源于石学敏教授的醒脑开窍针刺法[13]。该法适用于一切“窍闭神匿，神不导气”的病症，包括失眠、癔病、围绝经期综合征、植物神经功能紊乱、不孕症等，有调神、治神、补肾、调肝之功，对排卵障碍性不孕患者神经内分泌反馈调节系统有很好的调理作用。诸穴合用，阴阳并调，先后天互资，补肾调肝作用效彰。本研究结果显示，治疗后，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）；中医证候评分降低幅度大于对照组（P＜0.05）。这主要是由于枸橼酸氯米芬胶囊只针对排卵有作用，不能改善患者的肾虚肝郁证候。治疗后，治疗组妊娠率高于对照组，先兆流产率及胚胎停育率均低于对照组，可能的原因为针药联合方案可改善患者的整体气血状态及黄体功能，有利于胎儿生长。但2组妊娠率、先兆流产率及胚胎停育率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），原因可能为研究样本量较少。本研究亦尝试对2组排卵情况进行比较。治疗组总治疗周期156个，排卵周期113个；对照组总治疗周期155个，排卵周期135个。因研究过程中有患者怀孕后达到痊愈标准退出研究，没有治疗足够的6个月经周期，所以不能单纯用总排卵数/总周期数的百分比来比较促排卵疗效。如果按每位患者各自排卵的周期数进行χ2检验，会得出2组比较差异无统计学意义的结论，但这样的比较也会出现1位患者治疗第1个周排卵后怀孕和另1位患者治疗6个周期只排卵过1次的情况，两者都是排卵1个周期，但疗效明显不一样。因此，在本研究样本量少的情况下没有合适的统计学方法对2组排卵率进行比较，这也是今后研究需要解决的问题。综上所述，补肾调肝合剂联合针刺治疗肾虚肝郁型排卵障碍性不孕的中医证候疗效优于使用枸橼酸氯米芬胶囊治疗，且未见明显不良反应，值得在临床上推广应用。2组部分观察指标组间比较，差异无统计学意义，考虑为研究样本量较少所致，今后可以以本研究所得数据为基础，开展多中心、大样本的临床研究。

作者：沈瑞扬 陈谊明 莫颖茵 沈坚华 谭桂云 单位：广州市荔湾区中医医院

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