[摘要]目的分析血浆D-二聚体（D-D）水平对急性心脑血管疾病的诊断价值。方法选取本院2015年1月～2019年8月收治的疑似心脑血管疾病患者纳入本研究，其中包括疑似急性心肌梗死（AMI）140例，疑似急性脑梗死（ACI）140例，疑似不稳定型心绞痛（UAP）140例作为研究对象。依据相关诊治指南和标准所进行的临床综合诊断结果为金标准，分析血浆D-D水平诊断急性心脑血管疾病与其的一致性，计算诊断效能指标，以受试者工作（ROC）曲线参数AUC评估诊断价值，并计算急性心脑血管疾病的最佳阈值（尤登指数）。结果血浆D-D水平对急性心脑血管疾病诊断结果与金标准间具有高度一致性（0.8＜Kappa值≤1.0，P＜0.05）；血浆D-D对于AMI的诊断符合率、灵敏度最高，分别为94.29％、97.14％，对三种心脑血管疾病诊断的特异度均为91.43％；血浆D-D对AMI的最佳阈值为1743.580μg/L、对ACI的最佳阈值为1617.110μg/L、对UAP的最佳阈值为1652.655μg/L，对三项心脑血管疾病均具有较高诊断价值（AUC≥0.9）。结论血浆D-D水平对急性心脑血管疾病具有中等诊断价值，可为急性心脑血管疾病的诊断提供必要参考，但由于其他病因亦可诱发血浆D-D异常升高，仍应结合患者的临床表现与医学影像学等其他诊断方法做出最终诊断。

[关键词]D-二聚体；血浆；急性心肌梗死；急性脑梗死；不稳定型心绞痛

心脑血管疾病是临床上的常见疾病，以中老年人为主要发病群体[1]。急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UAP）及急性脑梗死（ACI）均是急性心脑血管疾病的常见类型，患者因动脉粥样硬化、高血压等导致心脏、大脑及全身组织缺血性改变，诱发因素复杂多样且致残率、复发率相对较高，及时诊断并进行综合干预是改善患者预后的关键步骤[2-4]。近年来随着研究的深入，相关研究[5-6]表示以脑血管栓塞导致的急性心脑血管患者多出现高凝状态，机体的凝血和纤溶功能失调，以血浆D-二聚体（D-D）为代表的纤维蛋白溶解指标会异常升高，是引起该类疾病的独立危险因素。基于此，研究者认为，D-D作为纤维蛋白的一项降解产物，在心脑血管疾病的诊断方面具有较高的灵敏性，对于血栓相关疾病的诊断亦具有一定的特异性。本研究探讨D-D在急性心脑血管疾病诊断中的具体应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2015年1月～2019年8月收治的疑似心脑血管疾病患者纳入本研究，其中疑似急性心肌梗死（AMI）140例，男82例，女58例；年龄46～73岁，平均（60.1±8.1）岁。疑似急性脑梗死（ACI）140例，男87例，女53例；年龄45～74岁，平均（61.2±8.1）岁。疑似不稳定型心绞痛（UAP）140例，男85例，女55例；年龄44～76岁，平均（60.8±8.1）岁。依据诊治指南和标准所进行的临床综合诊断结果为金标准，将疑似患者分为疾病组与非疾病组，其中疾病组中按照病种分为AMI亚组、ACI亚组及UAP亚组。

1.2病例选取标准

1.2.1纳入标准（1）患者均首次入院检查，AMI患者心电图常规检查显示为ST段抬高，且患者临床症状表现为心悸、头昏、疼痛发作时疑似濒死感，初步诊断为疑似AMI；（2）ACI患者体征检查中表现为一侧肢体麻木、活动不利，严重者会出现口角歪斜甚至无法活动，初步诊断为疑似ACI；（3）UAP患者自觉胸部不适，持续时间长达半小时，入院心电图常规检查显示ST-T改变，初步诊断为疑似UAP；（4）疑似患者后续在本院接受治疗、复查并确诊；（5）患者均进行血浆D-D化验；（6）患者和（或）家属自愿参与本研究并签署知情同意书。1.2.2排除标准（1）合并急性肺栓塞、静脉血栓、慢性阻塞性肺疾病急性发作、其他血栓类疾病等可能影响血浆D-D水平的非心脑血管疾病患者；（2）处于感染性疾病急性期、外科手术或创伤恢复期的患者；（3）合并恶性肿瘤的患者；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）既往有心脑血管疾病史者。1.2.3诊断标准AMI依据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准诊断，ACI依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》标准诊断，UAP依据葛均波、徐永健编著的《内科学》中相关标准诊断[7-9]。

1.3方法

全部入选受检者均使用枸橼酸钠采血管采集空腹静脉血样4mL，按3000r/min的速度进行离心处理，处理时间为15min；取得血浆后使用Top-700型全自动型血凝仪按免疫比浊法检测血浆中D-D水平，试剂盒购于沃芬医疗器械公司。比较血浆D-D水平诊断与金标准诊断效能，并比较疾病组和非疾病组血浆中D-D水平。

1.4观察指标及评价标准

血浆D-D≥500μg/L为异常标准[10]。依据血浆D-D检测水平对全部入选患者进行诊断，依据金标准，分析血浆D-D水平对急性心脑血管疾病的诊断与金标准间的一致性，计算其诊断效能，以受试者工作（ROC）曲线参数AUC评估诊断价值，并计算其对AMI、UAP、ACI三类急性心脑血管疾病的最佳阈值（尤登指数）。

1.5统计学处理

应用SPSS21.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，多组间差异性比较采用单因素方差分析，两两对比采用LSD-t检验；ROC曲线分析结果标准：0.5≤AUC＜0.7为诊断价值较低、0.7≤AUC＜0.9为诊断价值中等、AUC≥0.9为诊断价值较高；一致性采用Kappa分析结果标准：0.8＜Kappa值≤1.0为高度一致、0.6＜Kappa值≤0.8为中度一致、0.4≤Kappa值≤0.6为具有一致性、Kappa值＜0.4为基本不一致。P＜0.05表示差异有统计学意义；截取ROC曲线中右上方点（尤登指数的最大值为最佳临界点）即为诊断最佳阈值。

2结果

2.1血浆D-D水平诊断各疾病与金标准的一致性分析

血浆D-D水平对AMI、ACI、UAP诊断结果与金标准间比较，具有高度一致性（0.8＜Kappa值≤1.0，P＜0.05）。见表1～3。

2.2血浆D-D水平的诊断效能分析

血浆D-D对于AMI的诊断符合率、灵敏度最高分别为94.29％、7.14％，分别高于ACI（92.14％、92.86％）与UAP（92.86％、94.29％），对三种心脑血管疾病诊断的特异度均为91.43％。

2.3不同组别血浆D-D水平比较

疾病组各亚组血浆D-D水平均高于非疾病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各亚组间血浆D-D水平比较，差异无统计学意义（AMI亚组与ACI亚组比较，P=0.094；AMI亚组与UAP亚组比较，P=0.770；ACI亚组与UAP亚组比较，P=0.147）。见表5。

2.4血浆D-D诊断各疾病的最佳阈值分析

血浆D-D对AMI的最佳阈值为1743.580μg/L、对ACI的最佳阈值为1617.110μg/L、对UAP的最佳阈值为1652.655μg/L，对三项心脑血管疾病均具有较高诊断价值（AUC≥0.9）。见表6，ROC曲线图见图1～3。

3讨论

心脑血管系统疾病是目前临床上较为常见且高发的危重症，其中AMI、ACI具有骤然发病、病情危重、预后较差等特点[11-12]，UAP属冠心病，以慢性病变为基础，介于稳定型心绞痛与AMI中间的一种病变阶段。因AMI、ACI、UAP主要以动脉粥样硬化为病变基础，表现出不同程度的凝血功能失调，其治疗方式上虽有不同，但与溶栓、血管修复等治疗理念类似，故本研究将心脑血管科常见的三种疾病类型进行探讨。随着我国急救与临床医疗水平的不断提高，AMI、ACI的救治成功率逐渐升高，但其成功均以迅速、准确的诊断为基础，因此各项临床诊断、检查手段的相关研究与应用对于心脑血管系统疾病的诊断、治疗均具有重要意义。目前，血浆D-D水平已作为血栓性病变的诊断标志物广泛应用于临床[13]。D-D是交联纤维蛋白的一项降解产物，正常状态下血浆D-D的水平较低，当机体呈高凝状态、血栓形成时血浆D-D可见表达升高。主要是因凝血状态下纤维蛋白原对于凝血酶发挥生物活性作用，激活机体的纤溶系统，导致交联纤维蛋白的降解产物大量遗留于血液当中。经γ链共价链致使纤维蛋白的降解产物碎片交联后形成与γ链相连的成对D片断[14-15]。当机体出现病理学损伤时，凝血系统与纤溶系统间的平衡被打破，凝血功能出现不同程度的亢进，表现为血浆D-D水平升高，而D-D水平不断升高则表明纤溶系统与凝血系统紊乱，最终导致血液高凝状态，血栓形成风险极大升高。因此，血浆D-D水平可作为AMI、UAP、ACI等心脑血管疾病诊断的一项重要参考标志物。D-D水平可随着凝血功能的亢进程度升高，部分无临床症状表现，甚至无凝血功能改变者亦可能出现D-D升高，但其升高水平不一。在心脑血管疾病的诊断中需要对D-D水平的升高程度进行评估，以提高临床疗效的准确性。并且，由于AMI、ACI、UAP均具有相同的致病基础与相似的进展过程，导致D-D对具体疾病进行临床诊断时更需要明确的诊断范围，以提高具体病变甄别诊断的准确性。本研究结果表明，血浆D-D水平对心脑血管疾病诊断结果与金标准间具有高度一致性，提示临床检测D-D可对AMI、ACI、UAP做出较准确的诊断。疾病组各亚组血浆D-D水平均高于非疾病组，各亚组间血浆D-D水平差异无统计学意义，表明心脑血管疾病患者的血浆D-D水平可见显著升高，但单纯检测血浆D-D水平难以明确心脑血管疾病的具体病症。血浆D-D对AMI的最佳阈值为1743.580μg/L、对ACI的最佳阈值为1617.110μg/L、对UAP的最佳阈值为1652.655μg/L，对三项心脑血管疾病均具有较高诊断价值，表明血浆D-D检测可为心脑血管疾病的诊断提供较准确参考。本组资料显示，根据ROC曲线分别得出血浆D-D水平对AMI、ACI、UAP的最佳阈值，若患者血浆D-D水平＞1743.580μg/L且符合AMI特征，应怀疑为AMI且及时通过心脏CTA、冠状动脉造影（CAG）等相关检查尽早明确诊断；若患者血浆D-D水平＞1617.110μg/L结合患者临床表现可怀疑为ACI，应及时通过CT、MRI、数字减影血管造影DSA等相关检查明确诊断；若患者血浆D-D水平＞1652.655μg/L则应结合患者的临床表现诊断为UAP，通过心脏CTA等相关检查明确诊断并积极给予相应治疗，警惕疾病发展形成AMI等临床急危重症。本研究纳入样本较少，因此这一诊断参考值有待进一步大样本校正。综上所述，血浆D-D水平对于心脑血管疾病具有较高诊断价值，但由于各种诱因导致的高凝状态、血栓相关性疾病等均可导致血浆D-D水平升高，临床可通过观察血浆D-D水平变化，同时结合患者的具体临床表现及医学影像学等其他检查方法明确诊断。

作者：阮甜甜 沈利民 周小惠 单位：江苏省盐城市大丰人民医院检验科

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