心因性疾病主要是指由心理因素引起、没有器质性疾病基础的躯体和精神症状。个别儿童可同时表现为多样化症状，导致疾病早期识别困难，临床医生尤其是全科医生在诊治儿童躯体疾病时，不能忽视心理因素对躯体的影响，应具备早期识别出心因性疾病的能力。本文报道4例儿童心因性疾病，旨在拓宽全科医生诊疗思维，提高诊治能力。

　　一、病例资料

　　例1　女性，8岁。因"阵发性咳嗽1个月"就诊于北京大学第一医院。1个月前无明显诱因出现咳嗽，无发热、咳痰、气促。咳嗽以白天为主，夜间休息及专注于某一事物时消失。就诊于当地，予抗生素治疗4周无缓解，为进一步治疗来诊。既往体健，家族中无类似病史。查体：咽红，双扁桃体无肿大，心肺腹检查无异常。血常规、ESR、X线胸片正常。患儿一家来自外地，父母生意繁忙，母亲正孕二胎。患儿性格内向，常被嘲笑口音，学习尚可，半个月前因考试成绩下滑被家长和老师指责，继而出现反复咳嗽，尤其在课堂上不由自主地出现声音高亢、夸张的咳嗽。因缺乏器质性疾病的体征及辅助检查支持，结合心理应激，考虑患儿为争得父母爱护，吸引老师、同学的注意而咳嗽，诊断为心因性咳嗽。嘱其停用一切药物，与家长和老师沟通，增加对患儿的关爱，协助其建立和谐友爱的人际关系。1周后随访，患儿咳嗽力度及频率较前明显减轻，半个月后完全缓解。

　　例2　男性，7岁。因"阵发性咳嗽1年"就诊于北京大学第一医院。1年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，为清咽样单声咳，无痰，不伴发热、鼻塞、流涕、胸痛、喘息、胸闷等不适。白天为主，运动时明显加重。当地医院予抗生素及"止咳糖浆"治疗4周未见好转，曾行血常规、过敏原、免疫功能、肺CT、肺功能、心脏彩超、喉镜、胃镜等检查均未见异常，支气管激发试验阴性。考虑咳嗽变异性哮喘，予孟鲁司特口服，症状未完全缓解来诊。患儿有过敏性鼻炎病史，鼻炎发作流涕时可加重咳嗽。无宠物接触史。父亲曾患哮喘，已愈。查体：咽红，双扁桃体无肿大，心肺腹检查无异常。血常规、ESR、X线胸片正常。患儿父亲为医务工作者，因自己过去是哮喘"受害者"，十分担心孩子患咳嗽变异性哮喘，平时对患儿咳嗽特别在意，常严厉禁止患儿咳嗽。考虑患儿的咳嗽可能来自父亲的过分关注，反复强化，遂向父亲充分说明情况，注意家庭暗示问题，不要过分关注患儿咳嗽。因不排除患儿哮喘可能，且平时咳嗽时服用孟鲁司特可有部分缓解，嘱其继续口服，规范药物用法、用量。半个月后随访，患儿咳嗽力度及频率较前明显减轻，停用药物，40 d后患儿咳嗽完全缓解。

　　例3　女性，14岁。因"发作性胸闷、气喘半年"就诊于北京大学第一医院。半年来无明显诱因出现胸闷、气喘，多于课堂及考试时发作，偶在体育测试时发作，无夜间发作。不伴发热、胸痛、头痛、流涕等不适。当地医院诊断为"哮喘发作"，发作不适时予雾化后可有缓解。既往体健，性格内向，学习成绩好，父母疼爱。查体无特殊。血常规、肺功能检查、超声心动图、X线胸片等均未见异常。母亲诉患儿近期发作频繁，即将面临中考，测验较多，担心疾病影响学习故来诊。仔细询问，患儿首次发作是在一次考试中，后来基本遇到考试便会发作。经深度交谈得知患儿自尊心和好胜心极强，唯恐别人超过她而经常出现紧张、焦虑情绪时便会诱发胸闷、气喘，考虑为心因性哮喘可能大。通过交谈使患儿及父母认识到疾病根源，对患儿进行疏导，逐渐改变不良认知，并每天进行1~2次放松训练以改善其紧张、焦虑状态。后患儿发作较前明显减少，中考后随诊，症状完全消失。

　　例4　女性，14岁。因"间断胸闷、气喘3年，再发2 d，加重2 h"就诊于北京大学第一医院。3年前因发作性胸闷、气喘，肺功能诊断"支气管哮喘"，规范治疗。2 d前再发胸闷、气喘，2 h前加重，多次吸入硫酸沙丁胺醇无效来诊。查体：体温36.5 ℃，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血氧饱和度正常;神志清楚，焦虑，前弓坐位，话不成句，双肺未闻及干湿啰音。患儿有明显抵触情绪，不吸氧，拒绝血气分析等。充分沟通得知患儿近期中考，怕影响学习，不愿就诊。母亲诉其性格内向、执拗，好胜且自尊心强。劝说中，患儿气喘加重，伴大汗，无新发阳性体征。予吸氧，雾化吸入硫酸沙丁胺醇，约20 min无好转，并诉口唇发麻、咽部异物感，呼吸增快，表情痛苦，四肢颤动，不能站立。母亲诉之前有类似发作，多因冲突而起，满足其要求后好转。因发作均有明显心理应激，无相应的躯体障碍证据，考虑合并癔症发作。遂暗示治疗，患儿渐平复，胸闷、气喘减轻。向母亲解释，协同对患儿进行心理疏导，继续治疗哮喘。半个月后随访，未再发作。

　　二、讨论

　　近年来，儿童心因性疾病报道显著增多。心因性疾病表现多样，有年龄差异，与儿童心理生理发育及环境有关。学龄前儿童心因性疾病表现相对简单，多为原始情绪反应或植物神经功能失调，年长儿童表现多样，常有目的性，发病急，消失快，呈戏剧性。例1患儿咳嗽有明显的心理因素，心理干预后缓解。但很多情况下心理诱发因素隐蔽，需与躯体疾病鉴别。例2患儿慢性咳嗽，但无常见器质性病因如呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异哮喘、上气道咳嗽综合征等的证据，有隐蔽的心理因素即家长对患儿咳嗽的强化与暗示，虽不能除外咳嗽变异哮喘，但消除心理因素后咳嗽症状消失，证实了心因性咳嗽的诊断，仍需随访除外器质性疾病。例3患儿的心因性哮喘与生活事件有关，若不关注患儿内在心理冲突，极易忽略。例4患儿有明确的哮喘病史，心因性症状与哮喘易混淆。患儿有自我中心性、目的性、易受暗示、承受能力差等癔症性格特征，在精神刺激下发病;发作形式多样，症状易变，无相应器质性疾病体征;既往通过发作引起关注并满足要求，综上诊断癔症。

　　复习文献，心因性疾病3岁前少见，以学龄儿童为主，可能与学龄期角色转换有关，女童多于男童。临床表现多样，最多见呼吸、循环系统的症状，如胸闷、过度换气、心悸;其次为神经系统症状，如头晕、头痛、走路不稳、麻木、疼痛，手足痉挛等，也可表现为发作性哭笑、惊恐、幻视等。心因性疾病多有诱因，包括家庭不和睦，父母离异，家长过分关注、神经质等。患儿有易患的特征，如内向、焦虑敏感、自我中心，不适应学校生活等。心因性疾病有以下共同特点：①无器质性疾病基础，且症状不能用病生理解释;②症状易变、反复，不符合一般器质性疾病规律;③自我中心;④有目的性;⑤暗示性。儿童"个人心理"是"家庭"的表现，应关注家庭，取得家长理解和配合，纠正其错误的教育方式和认识，与家人协同消除患儿心理障碍，必要时适当予药物治疗。

　　全科医生与小儿接触机会多，对本病应有足够认识，关注和识别疾病高危因素如女童、学龄期、性格异常等。全科医生应遵循全科医学的基本原则，从全人观念出发，认真询问发病诱因，了解患儿心理社会背景及人际关系，全面分析症状的特点及变化规律，慎重考虑症状与异常结果间的关系，避免误诊、漏诊心因性疾病。同时应长期随访，避免将器质性疾病误诊为心因性疾病。

　　原标题：【经验交流】儿童心因性疾病四例并文献复习

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