【摘要】目的探究影响保留乳头乳晕复合体(NAC)的乳腺癌改良根治术(NSM)预后的相关因素。方法回顾性分析2011年1月至2014年12月84例早期原发性乳腺癌并接受NAC的NSM患者临床病理资料。使用统计软件SPSS20．0进行数据分析，采用K-M生存曲线评估术后无病生存(DFS)及总生存(OS)，采用单因素分析和Cox多因素分析影响NSM术后患者DFS和OPS的影响因素。P＜0．05差异有统计学意义。结果术后局部复发8例，远处转移6例，术后5年DFS为83．3%，OS为91．7%。多因素分析显示，肿瘤最大径、肿瘤距乳头乳晕距离(TND)、腋窝淋巴结状态、组织学类型及Her-2阳性是影响DFS的独立危险因素(P＜0．05);而腋窝淋巴结状态是影响术后OS的独立危险因素(P＜0．05)。结论肿瘤最大径、TND、腋窝淋巴结状态、组织学类型及Her-2阳性是DFS的独立危险因素，腋窝淋巴结状态是OS的独立危险因素;腋窝淋巴结情况同时影响患者术后DFS和OS，术前系统、精准地评估并妥善处理特殊腋窝淋巴结可提高乳腺癌患者预后。

【关键词】乳腺肿瘤;乳房切除术，改良根治性;预后;乳头乳晕复合体

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，近年来呈逐渐年轻化趋势［1］。目前，以改良根治术为代表的外科手术是乳腺癌临床治疗的主要手段之一，保留乳头乳晕复合体(nipple-areolacomplex，NAC)的乳腺癌改良根治术［2］(nipple-sparingmastectomy，NSM)成为可能，该术式保留了女性乳房重要组成部分NAC，对乳房重建的美容效果具有重意义。然NAC的保留存在肿瘤学风险，因此医学界对此一直存在争议［3-4］。本研究回顾性分析行NSM术的乳腺癌患者临床病理学特征，通过随访观察分析其术后复发转移及生存情况，以期为临床治疗提供更多借鉴及参考。

资料与方法

1．一般资料:回顾性选取2011年1月至2014年12月在我院84例确诊为早期原发性乳腺癌并接受保留NAC的NSM的临床病理资料进行研究。收集入组患者一般病理资料，其详细临床病理特征及占比见表1。纳入标准:(1)病理确诊为乳腺癌，均行保留NAC的NSM;(2)单发病灶，与胸肌及表面皮肤无粘连;(3)非中央区乳腺癌，肿瘤距乳头距离(TND)≥2cm;(4)乳头乳晕无癌浸润征象，乳头无溢液/溢血、内陷，乳头乳晕皮肤无病变损伤;(5)同侧腋窝无明显肿大及固定淋巴结;(6)术前检查无远处转移;(7)随访资料完整。排除标准:(1)术前接受相关放化疗、免疫治疗及新辅助治疗者;(2)既往有乳腺手术病史;(3)冰冻病理显示发生癌细胞浸润者;(4)乳腺Paget＇s病等;(5)合并心肝肾功能障碍、机体重要器官严重病变、自身免疫性疾病及其他恶性肿瘤病史。2．方法:(1)治疗方式:术后根据患者常规病理及免疫组织化学(INC)情况，按照NCCN指南［5］制定合理且规范的术后放化疗方案并定期复查。(2)INC染色判定标准:EＲ、PＲ阳性阈值≥1%;Her-2:“+++”及以上定义为阳性，“++”经进一步荧光原位杂交(FISH)检测(高扩增定义为阳性);Ki-67:阳性细胞百分比＞20%定义为高表达。(3)随访:通过电话及门诊对入组患者进行为期5年随访，术后1～3年每3个月复查1次，4～5年每6个月复查1次，复查期间行乳腺、腋下、腹部等部位超声检查，每年并接受1次MＲI及CT检查，若见可疑病灶时予以活检明确诊断。重点观察术后复发、转移及生存，随访时间截止2019年12月底。无病生存(DFS)定义为患者自手术完成至疾病复发或进展的时间;总生存(OS)定义为患者自手术完成至因病或因任何原因死亡的时间。3．统计学分析:采用统计软件SPSS20．0进行数据录入分析，计数资料行χ2检验;计量资料(x珋±s)表示，行t检验;单因素生存分析采用K-M法，行Log-rank检验;Cox回归模型进行预后多因素分析。P＜0．05认为差异有统计学意义。

结果

1．影响术后DFS及OS的单因素分析:肿瘤最大径、TND、腋窝淋巴结状态、组织学类型、TNM分期、Her-2/Ki67表达及术后辅助放化疗与DFS相关(P＜0．05);腋窝淋巴结状态、TNM分期及术后辅助放化疗与OS相关(P＜0．05)，见表2。2．影响术后DFS及OS的Cox多因素分析:结果显示:肿瘤最大径、TND、腋窝淋巴结状态、组织学类型及Her-2表达是影响术后DFS的独立危险因素(P＜0．05)，见表3。而腋窝淋巴结状态是影响术后OS的独立危险因素(P＜0．05)，见表4。3．84例乳腺癌患者术后生存情况:至随访结束，84例患者均获得完整随访，死亡7例(8．3%)，复发转移14例(16．7%)，包含局部复发8例(患侧乳房中央区5例，患侧淋巴结3例)和远处转移6例(肺转移1例，肝转移2例，骨转移2例，脑转移1例)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，术后5年DFS为83．3%(70/84)，OS为91．7%(77/84)，见图1。

讨论

近年来，保留NAC的改良根治术逐步发展，其相对于传统改良根治术保留了NAC，避免了乳房再造对乳头乳晕的重建，保证了较高的乳房美学要求，提高了患者术后生活质量。NAC是乳腺导管系统的一部分，有学者认为NAC是否浸润是决定手术安全性的关键因素，并指出保留NAC的改良根治术术中会损伤乳头乳晕血液供应，其安全性存疑［6］。并有研究报道［7］，TND、肿瘤大小、肿瘤组织学类型、腋窝淋巴结状态/个数、多发病灶及乳头有无内陷、溢液等与乳腺癌浸润有关。TND是NAC浸润的重要因素，在排除其他因素影响的前提下，TND越小，NAC浸润率越高［8］。此外一项国外研究曾统计分析不同手术乳腺癌患者临床病理资料发现［9］，NAC浸润患者其原发肿瘤直径更大，腋窝淋巴结阳性达52%，且显示NAC未累及患者TND均值为4．7cm，而发生NAC浸润患者的TND均值为2．0cm。另一项研究也表明［10］，术前MＲI评估时，原发肿瘤直径大于2cm显著影响NAC受累。毫无疑问，腋窝淋巴结情况、原发肿瘤直径及TND与NAC浸润及预后明显相关，有效的降低肿瘤学风险是NSM手术的关键。部分前瞻性研究结果表明［11］，NSM在术后复发率、DFS及OS方面与传统乳腺癌改良根治性术无明显差异。近年来有关研究证实［12］，对肿瘤边缘距乳头乳晕≥3cm的乳腺癌患者施行NSM术治疗并未增加复发风险，提示保留NAC的改良根治术后乳头区复发及肿瘤累及乳头导管的可能性较小。一项研究表明［13］，乳腺癌局部复发与乳腺导管上皮相关，而与乳房皮肤组织无较大相关性。提示在严格把控手术适应证的基础上，术中多点快速冰冻病检明确切缘及乳头乳晕后基底组织无癌组织浸润或残留，该术式是相对安全的。如:杨卓涛等［14］按肿瘤最大径≤3cm，肿瘤边缘距乳头乳晕≥3cm标准，对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行NSM术，病理明确无乳头乳晕后基底组织癌浸润或癌残留，术后局部复发及转移与传统乳腺癌改良根治术近似。本研究结果发现术后5年8例(9．5%)出现局部复发，其中5例复发于患侧乳房中央区，因此可认为在接受NSM术治疗后，保留的乳头乳晕区局部复发仍为NSM方案的风险点之一，临床应当引起重视。K-M生存曲线分析术后DFS及OS分别为83．3%、91．7%，与既往研究报道近似。K-M单因素和Cox多因素分析预后，发现肿瘤最大径、TND、腋窝淋巴结状态、组织学类型及Her-2表达是影响DFS的独立危险因素(P＜0．05);腋窝淋巴结状态是影响OS的独立危险因素(P＜0．05)，其中腋窝淋巴结情况是共同因素。其次鉴于保留NAC的要求及临床客观条件及技术等的限制，NSM术式的临床推广应用存在局限，此外多年来医学界对NSM术也提出了各种适应证标准，但各国专家对其一直存在争议。综上，腋窝淋巴结情况同时影响患者术后无病生存和总生存，因此术前系统、精准地评估并妥善处理腋窝淋巴结可提高乳腺癌患者预后。

作者：李福平 王茂 刘超 李宏 宫小勇 周志辉 李媛媛 代引海

医晋通

“医晋通”专业医学科研服务平台，是国内较早从事医学科研服务的品牌之一，专门为各医学工作者提供优质的医学学术编辑、医学期刊出版、医学科研服务、医师进修服务、硕博研究课题、医学专利申请、医学专著出版等职业晋升解决方案。积累服务了超过30万个医学工作者，成功协助他们完成科学研究以及个人职业晋升。长期合作6000多名国内外具有博士学历或教授资格的科研人员，均拥有着丰富的学术背景及科研经验。我们与国内外多家医院、各大医学实验室、科研机构有着密切联系，与美国、日本、德国、加拿大等国家的海外合作医疗机构的合作长久稳定。

我们十分了解当前各医学工作者所面临的困境和挑战，帮助他们完成学术晋升并将科研成果与国际同行共享是我们贯彻始终的服务宗旨。