摘要:目的归纳统计当代乳腺癌中医专家治疗乳腺癌术后及放、化疗并发症的医案,分析总结他们辨治乳腺癌术后及放、化疗并发症的用药规律。方法检索中国知网、万方及维普等数据库,结合相关著作,查找符合纳入标准的相关案例,提取信息并汇总分析处方用药、辨证分型、功效等信息。结果乳腺癌术后并发症整体属虚、局部属实,以扶正祛邪、攻补兼施为治则。用药特点以补益为主,辅以化瘀、养阴。以气血瘀滞为主证的上肢肿胀,多治以活血化瘀通络,如桃红四物汤等,若伴湿热瘀结,治以清热活血,方用四妙勇安汤加减;证属气阴两虚的放射性肺炎,治以养阴清肺润燥,方用增液汤、养阴清肺汤等;以胃虚痰气逆阻为主证的消化道反应,治以和胃降逆,方用橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤;以气血亏虚为主证的骨髓抑制,多治以益气养血,如人参养荣汤及补中益气汤等;证属肝肾阴虚的内分泌紊乱者,大多以六味地黄丸滋补肝肾,若伴心神失养等症,则可加用甘麦大枣汤、清骨散以养心安神;若伴肿瘤转移者,治以祛邪攻毒,方用仙方活命饮及阳和汤等。结论乳腺癌术后及放、化疗并发症证候复杂多变,掌握其证候演变规律及方药特点对发挥中医药在该领域的治疗优势具有重要意义。

关键词:乳腺癌术后;经验分析;并发症;放化疗;毒副作用

随着现代社会的快速发展,乳腺癌的发病率越来越高,据世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)统计,2008年全球女性乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤发病率的22.9%,位居首位[1]。大部分女性患者在早期确诊乳腺癌后首先会选择乳腺癌根治术治疗。乳腺癌根治术虽能切除病灶,但会对病人患侧上肢的组织结构造成严重破坏,更严重的后果是术后会产生一系列并发症,影响患者的生活质量。中医药能较好地改善术后并发症,缓解放、化疗带来的副作用,同时强化和巩固该类患者的远期疗效。本文选择当代具有代表性的53位各省肿瘤科或乳腺科的中医专家治疗乳腺癌术后并发症以及放、化疗副作用的临床医案,归纳分析其辨治思路和用药规律如下。

1资料及方法

1.1资料来源以53位乳腺癌方面的中医专家姓名及“乳腺癌”“乳腺恶性肿瘤”“乳腺癌术后”“经验”“病案”“医案”“副反应”“不良反应”等关键词,检索1990年1月-2019年6月中国知网、万方数据库及维普数据库中有关名老中医治疗乳腺癌术后不良反应的相关文献。并且人工检阅《中医肿瘤学》[2]《孙桂芝实用中医肿瘤学名家经典》[3]《郑伟达中医肿瘤学》[4]《中医肿瘤治疗学》[5]等专业著作,搜集符合要求的相关案例。53位中医专家信息如表1。1.2纳入标准①病理或细胞学明确诊断为乳腺癌的患者,乳腺癌诊断标准参照《乳腺癌诊疗规范》[6];②接受过乳腺癌手术治疗的患者;③文献中病历记录相对完整者;④经验方或首诊处方以中药复方为主且具有完整药物组成及剂量者;⑤重复发表的医案,仅取其中一篇;多次复诊的案例只取首诊方。1.3排除标准①非原发性乳腺癌,或合并其他恶性肿瘤患者;②未接受过手术治疗者;③孕妇、男性乳腺癌患者、精神异常或合并有严重的心、肝、肾疾病者;④临床中医四诊资料不完整者。1.4研究方法通过MicrosoftExcel建立初始数据库,纳入所有符合标准的案例,录入处方药物、辨证分型、功效等信息,统计中药、证型、功效等频数,并对统计结果予以分析。不同医家对于中药名称表述各不相同,参照《中国药典》[7]对药物名称进行统一,并以《中药学》[8]作为补充规范。如姜半夏、法半夏统一为半夏;酒黄芩、炒黄芩统一为黄芩;炙甘草、生甘草统一为甘草;大贝、浙贝统一为浙贝母;元胡、玄胡索统一为延胡索等。

2结果

2.1数据结果整理总结53位乳腺癌方面中医专家针对乳腺癌术后并发症的用药特点,共计处方82首,涉及单味中药261味,其中使用频次不少于10次的有90味,使用频次不少于20次的有24种,使用频次不少于25次的有14种,药物依次为白术、黄芪、茯苓、白芍、当归、枸杞子、党参、柴胡、半夏、女贞子、甘草、陈、生地、麦冬(表2)。2.2辨证分型乳腺癌术后并发症整体属虚、局部属实,以扶正祛邪、攻补兼施为治则。综合分析当代乳腺癌中医专家对乳腺癌术后并发症的治疗经验,乳腺癌术后并发症及放、化疗副作用的辨证分型主要为以下5个证型。2.2.1气血亏虚型手术耗伤气血,导致气血亏虚。常见于乳腺癌患者术后放、化疗期间骨髓抑制,表现为面色无华,神情疲惫,头晕眼花,心悸乏力,少气懒言,食欲减退,畏寒肢冷等,舌淡,苔白,脉弱。2.2.2气血瘀滞型乳腺癌根治术后,经络受损,气血运行不畅,瘀血内阻。常见于术后患者患侧上肢肿胀,表现为肿胀部位肤色偏红,肤温偏高,活动受限等,舌红,苔黄,脉数。2.2.3脾胃虚弱型乳腺癌术后或放、化疗损伤脾胃,导致脾胃虚弱,水谷不化,升降运化功能失常,津液不得转输而为痰。脾胃虚弱,痰气交阻,则胃气上逆,导致嗳气、纳差、恶心、呕吐等症。常见于放、化疗后出现的恶心、呕吐、纳差等消化道反应,患者常表现为面色少华,食欲不振,纳差,恶心,呕吐,少气懒言等,舌淡红,苔薄白,脉细。2.2.4气阴两虚型肿瘤放疗的热毒耗气伤阴,导致气阴两虚,进而津亏血枯,血滞不行而成瘀阻,这也是肿瘤复发和转移的重要原因之一。常见于放射性肺炎及肿瘤复发转移的患者,表现为口干咽燥,面色苍白,心烦不舒,头晕肢乏,手足心热,小便淡黄,大便干燥等,舌红,苔少,脉细数。2.2.5肝肾阴虚型手术耗伤气血,放、化疗耗气伤阴,最终均伤及肝肾,形成肝肾阴虚。常见于放、化疗后内分泌失调及四肢酸软的患者,表现为头晕目眩,视物昏花,五心烦热,午后潮热,颧赤盗汗,四肢麻木,失眠多梦等,舌红,少苔,脉弦数。2.3用药经验2.3.1上肢肿胀乳腺癌术后最常见的并发症为患侧上肢肿胀,大多因术后损伤经络,气血运行不畅,以致经脉阻塞,瘀血内阻,证属气血瘀滞,治法为活血化瘀,行气通络,主要使用桃红四物汤加减。若患侧上肢肿胀伴继发感染,扪之肿痛明显,肤温较高,肤色偏红,考虑证属瘀血内阻,湿热炽盛,治以清热活血止痛,方用四妙勇安汤加减。桃红四物汤中桃仁、红花共为君药,善于活血化瘀;熟地滋补营血,当归补血行血,二者共为臣药;芍药柔肝养血,川芎活血行气,两者同为佐药,补而不滞。四妙勇安汤以金银花为君药,性寒善清热解毒;玄参清热凉血,善清气分、血分热邪;当归行气活血,化瘀通脉,与玄参共为臣药;甘草调和诸药。2.3.2放射性肺炎乳腺癌术后放、化疗期间,患者常感觉口干咽燥,头晕肢乏,手足心热。因放疗射线多为热毒之邪,耗气伤阴,阴津亏虚则血枯,血枯则滞而不行,而成瘀阻,最后形成放射性肺炎,一般证属气阴两虚。治法为养阴清肺润燥,主要使用的基本方为增液汤或养阴清肺汤。增液汤中玄参滋阴降火为君药,麦冬、生地辅助君药滋阴,同为臣药,三者同用共为增液润燥功效。养阴清肺汤中生地清热凉血为君药;麦冬润肺清热,玄参清热解毒,二者同为臣药,助生地清热凉血;白芍敛阴和营,丹皮凉血,贝母润肺,薄荷利咽,共为佐药,甘草调和诸药。2.3.3消化道反应肿瘤病人接受放、化疗后大多会出现恶心、呕吐、纳差等消化道反应。脾胃为气血生化之源,术后患者脾胃虚弱,耗伤中气,胃虚不能盛受水谷,脾虚不能化生精微,导致痰湿内生,痰气交阻,胃气上逆,表现为恶心、呕吐、嗳气或纳差等症状。证属脾胃虚弱,痰气逆阻,治以和胃降逆,基本方为橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤。橘皮竹茹汤中橘皮行气和胃,竹茹清热和胃,同为君药;生姜降逆和胃,人参补中益气,二者共为臣药;大枣、甘草补脾和胃;诸药合用有和胃降逆、益气清热之效。旋覆代赭汤以旋复花下气消痰降逆为君;代赭石重坠降逆为臣;半夏、生姜降逆和胃祛痰,人参、大枣、炙甘草健脾益气为佐药;共奏降逆化痰、益气和胃之功效。2.3.4骨髓抑制放、化疗患者大多会出现血细胞减少的现象,常表现为白细胞、红细胞或血小板数量的下降。主要考虑术后气血亏虚,脏腑功能衰退,冲任失养,造成化疗后的骨髓抑制。证属气血亏虚,治以益气养血,基本方为人参养荣汤及补中益气汤。人参养荣汤是由四君子汤加行气之陈皮,四物汤去行血之川芎,另加黄芪、五味子、肉桂、远志组成。方中人参、熟地相配,益气养血;白术、茯苓健脾渗湿,助人参益气补脾;当归、白芍养血和营,助熟地滋养心肝;五味子配人参、黄芪敛汗固表,远志化痰安神,肉桂引诸药入营生血。补中益气汤重用黄芪为君药,补中气以固表;人参为臣药大补元气;佐以白术补气健脾,陈皮理气和胃;以升麻及柴胡为佐使,升阳举陷。2.3.5内分泌紊乱术后放、化疗耗伤气阴,导致阴精不足,血海不充,常表现为内分泌紊乱,患者自觉潮热、失眠、多梦、烦躁、胸闷、腰膝酸软等症状。证属肝肾阴虚,治以滋补肝肾,方用六味地黄丸加减。若出现精神方面的异常,如心神不宁,精神恍惚,情绪低落,喜悲善哭等症状,则考虑患者气血耗伤,心神失养,治以养心安神,可用甘麦大枣汤及清骨散加减。六味地黄丸方重用熟地,滋阴补肾,填精益髓,为君药;山萸肉收涩元气、补养肝肾,山药补阴固精,共为臣药;配伍泽泻利湿泄浊,以防熟地滋腻;丹皮清泄相火,以制山萸肉温涩;茯苓淡渗脾湿,助山药健运;三补三泻,共以滋补肝肾。甘麦大枣汤重用小麦补心养肝、益阴除烦、宁心安神为君药;甘草补养心气、和中缓解为臣药;大枣益气和中、润燥缓急为佐药;三者共用,养心安神、和中缓急。清骨散以银柴胡清热凉血为君药;知母滋阴泄火,胡黄连清虚热,地骨皮凉血退蒸,三者共为臣药,助银柴胡清热凉血;秦艽、青蒿清虚热,鳖甲滋阴潜阳,三者同为佐药,以甘草为使,调和诸药。2.3.6肿瘤转移恶性肿瘤后期常见肿瘤转移,乳腺癌最为常见的是骨转移及淋巴结转移。肾主骨髓的生长发育,骨转移者,肾气亏虚,则骨不强坚,癌毒趁虚而入,深于筋骨中,发为本病。证属肾气亏虚,治以补肾养髓;基本方用左归饮、金匮肾气丸加减。乳腺癌术后出现淋巴结转移者,多属正虚邪盛毒深,治以祛邪攻毒,代表方剂为仙方活命饮及阳和汤,并根据具体病证加减治疗。左归饮以熟地滋肾阴、益精髓为君药;山茱萸补肾固精,山药补脾益阴,两者共为臣药;枸杞子补肝肾、益精血,茯苓健脾,同为佐药;炙甘草补益中气。金匮肾气丸以肉桂、附子为主温肾助阳,熟地、山萸肉、山药滋补肾阴,阴阳相生;辅以泽泻、茯苓利水渗湿,丹皮清泄相火。诸药合用,阴阳并补。仙方活命饮以金银花清热解毒为君;臣以当归、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血、通络止痛;贝母、天花粉清热散结,穿山甲、皂角刺通络,同为佐药;甘草清热解毒;诸药同用共奏清热解毒、活血止痛之效。阳和汤重用熟地填精补髓,鹿角胶温肾阳、益精血,两者温阳补血为君;肉桂、姜炭温通血脉为臣;白芥子通络散结,麻黄宣通毛窍,共为佐药;综合全方,温阳祛寒。

3讨论

本文将当代乳腺癌中医专家治疗乳腺癌术后并发症的医案进行归纳统计,分析他们治疗乳腺癌术后并发症的用药规律,发现术后并发症主要与脾胃气血亏虚、肝肾气耗阴伤有关。临床以扶正祛邪、攻补兼施为治则,针对不同的并发症分别治以健脾益气、养阴生津、行气化瘀、滋补肝肾、扶正固本等法。出现频率较高的药物有白术、黄芪、茯苓、白芍、当归、枸杞子、党参等,用药特点以补益为主,辅以化瘀、养阴。以气血瘀滞为主证的上肢肿胀,多治以活血化瘀通络,如桃红四物汤等,若伴湿热瘀结,治以清热活血,方用四妙勇安汤加减;证属气阴两虚的放射性肺炎,治以养阴清肺润燥,方用增液汤、养阴清肺汤等;以胃虚痰气逆阻为主证的消化道反应,治以和胃降逆的橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤;以气血亏虚为主证的骨髓抑制多治以益气养血,如人参养荣汤及补中益气汤等;证属肝肾阴虚的内分泌紊乱患者,大多以六味地黄丸滋补肝肾,若伴心神失养等证,则可加用甘麦大枣汤、清骨散以养心安神;若伴肿瘤转移者,多考虑正虚毒盛,治以祛邪攻毒,方用仙方活命饮及阳和汤等。乳腺癌术后及放、化疗并发症证候复杂多变,掌握其证候演变规律及方药特点对发挥中医药在该领域的治疗优势具有重要意义。

参考文献:

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[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:化学工业出版社,2002.

[8]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2002.

作者：朱明玥 吕志刚

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