【摘要】目的探讨乳腺癌非前哨淋巴结(NSLN)转移的危险因素并构建非前哨淋巴结转移的预测模型。方法回顾性分析2016年1月至2019年6月接受前哨淋巴结活检(SLNB)且确诊前哨淋巴结(SLN)阳性，行腋窝淋巴清扫术(ALND)的95例乳腺癌患者的临床资料。应用SPSS20．0软件对数据进行处理，计数资料用［例(%)］描述，其中连续变量使用秩和检验，分类变量使用χ2检验。对与NSLN转移相关的临床病理因素进行多因素Logistic回归分析，根据Logistic回归分析各变量的回归系数建立非前哨淋巴结转移风险预测模型计算每例患者NSLN转移的预测概率，通过描绘受试者工作特征曲线(ＲOC)并计算曲线下面积(AUC)从而来评估模型的预测能力。结果通过单因素分析显示乳腺癌患者NSLN转移与肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴血管是否受侵犯、SLN转移灶大小及SLN阳性率相关(P＜0．05);将相关因素纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，肿瘤大小、淋巴血管是否受侵犯、SLN阳性率为乳腺癌患者NSLN转移的独立危险因素。根据Logistic回归分析建立NSLN转移风险预测模型，绘制研究对象的ＲOC曲线，计算AUC为0．792(95%CI为0．651～0．934);Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0．603。结论肿瘤大小、淋巴血管是否受侵犯、SLN阳性率为乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的独立危险因素，NSLN转移风险预测模型对NSLN转移患者具有较高的预测价值，可辅助临床医师术前判断，选择合理的术式。

【关键词】乳腺肿瘤;前哨淋巴结活组织检查;淋巴转移;预测模型

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，高发于40～55岁之间的女性，近年来在20岁以上女性中发病率呈上升趋势，与近年早期筛查和诊疗手段提高有关［1-3］。通常，乳腺癌的转移，主要为腋窝淋巴结转移［4］。研究表明，当存在腋窝淋巴结转移时，乳腺癌患者的死亡率明显增加［5］。腋窝淋巴清扫术(ALND)是乳腺癌根治术的一部分，但越来越多的术后病理检测腋窝淋巴结未发生转移的乳腺癌患者在行ALND后出现相关的术后并发症。20世纪90年代初引进前哨淋巴结活检(SLNB)后，很快在世界范围内普及，SLNB可以根据患者腋窝情况制定治疗方案，减少患者术后并发症的发生［6］。多项研究分析了前哨淋巴结(SLN)阳性患者非前哨淋巴结(NSLN)转移状态的预测因素，通过建立预测模型从而更加准确地预测出SLN阳性但NSLN未转移的患者，使其免于进一步行ALND［7-9］。本研究收集行SLNB且确诊SLN阳性的乳腺癌患者，对其临床病理因素进行分析，建立非前哨淋巴结转移风险预测模型，筛选出SLN阳性但NSLN同时存在肿瘤细胞转移的概率极低的患者，可使其避免行ALND，从而提高患者生活质量，报道如下。

资料与方法

1．一般资料:收集我院2016年1月至2019年6月接受SLNB且确诊SLN阳性，随后行ALND的95例乳腺癌患者的临床资料。入组标准:(1)术前穿刺活检、术中快速冰冻切片或术后常规病理确诊为乳腺癌;(2)术前相关影像学检查未发现可疑腋窝淋巴结或术前体检患者患侧腋窝未触及肿大淋巴结;(3)行SLNB确诊SLN阳性;(4)进一步行ALND并病理证实为NSLN;(5)术前未行任何新辅助治疗。本研究经我院伦理研究委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。2．手术方法:患者麻醉成功后，使用1%亚甲蓝注射液2ml，分别在患者乳晕边缘3点、6点、9点、12点钟方向向皮下组织注射0．5ml，注射后轻按摩10min，然后在胸大肌外侧缘做放射状切口，逐层切开皮肤、皮下及脂肪组织，于胸外侧血管分支的后内侧分离显露蓝染的淋巴管，寻找染色的淋巴管后沿其追踪，蓝染的淋巴结即视为SLN。术中触及的肿大淋巴结也予以切除，并视为SLN。3．SLN病理诊断:取出所有SLN后送术中快速冰冻，如术中快速冰冻判断为SLN阳性，则同期行腋窝淋巴结清扫术，剩余的前哨淋巴结组织固定于10%甲醛溶液中，用石蜡包埋，进行常规切片HE染色。如快速冰冻检查阴性的前哨淋巴结在石蜡切片中发现存在转移，则行二期的ALND。所有清扫的ALN均行石蜡病理检查，由乳腺专科病理医生读片，判定其内是否有癌转移。4．腋窝淋巴结状态评估:根据AJCC第7版乳腺癌肿瘤分期标准，淋巴结阴性定义为组织病理未见肿瘤细胞或只可见孤立肿瘤细胞(转移灶＜0．2mm、一个切面中肿瘤细胞数≤200个);腋窝淋巴结阳性定义为宏转移(转移灶最大径＞2．0mm)及未转移(转移灶最大径0．2mm～2．0mm)。5．统计学方法:应用SPSS20．0软件对数据进行处理，连续变量使用秩和检验，分类变量使用χ2检验。通过单因素及多因素Logistic回归分析影响前哨淋巴结阳性乳腺患者非前哨淋巴结转移的危险因素，建立Logistic回归方程计算每例患者的预测值。通过描绘ＲOC曲线并计算AUC等指标来评价NSLN转移风险预测模型的预测能力。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1．患者病理特征与NSLN转移相关性分析:95例研究对象均为女性，单侧原发性乳腺癌。其中NSLN转移阳性者35例，NSLN转移阴性者60例。单因素分析显示乳腺癌患者NSLN转移与肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴血管是否受侵犯、SLN转移灶大小及SLN阳性率相关(P＜0．05)，见表1。2．多因素Logistic回归分析:将上述单因素分析中具有统计学意义的影响因素纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，肿瘤大小、淋巴管是否受侵犯、SLN阳性率为乳腺癌患者NSLN转移的独立危险因素，见表2。3．NSLN转移风险模型建立:根据Logistic回归分析建立NSLN转移风险预测模型，建立Logistic回归方程:Logit(P)=－5．872+0．753×X1(肿瘤大小)+0．411×X2(肿瘤位置)+1．597×X3(淋巴管侵犯)+1．354×X4(SLN转移灶大小)+1．792×X5(SLN阳性率)。公式中的字母代表预测模型中的相关变量，赋值方法见表3。绘制研究对象的ＲOC曲线(图1);计算每位患者NSLN转移的预测效果，显示AUC值为0．792(95%CI为0．651～0．934，P=0．002);Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0．603，最佳临界值为0．54。见图1。

讨论

目前，早期乳腺癌患者手术仍然是首选的治疗方法。腋窝淋巴结清扫术是临床治疗乳腺癌的一种常见的治疗方法。虽然可以切除肿瘤组织，但这种手术给机体带来的创伤较大［10］。此外，手术中需要暴露切断与肩关节、肩胛骨相关的神经、血管和肌肉，导致患者术后上肢功能障碍，增加术后上肢水肿、麻木疼痛、腋窝积液、活动受限等并发症出现，对患者的生活质量造成很大影响［11］。前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散［12］。越来越多研究表明，若SLN未发生转移，便可不进行腋窝淋巴结清扫［13］。SLNB的结果能准确地预测腋窝淋巴结是否有癌转移，其准确性达90%～98%，且假阳性率可以控制在5%～10%。同时由于手术创伤小，术后上肢水肿的发生率小于1%，可显著降低并发症、改善生活质量［14］。目前SLNB在世界范围内已成为常规处理方式，是乳腺癌外科治疗研究领域中的热点。由于SLN阳性行ALND的病人中有40%～60%的患者并未发生NSLN转移［15］，因此确定NSLN阴性或阳性相关的因素有利于判别出SLN阳性的患者。本研究建立Logistic回归方程计算每例患者NSLN转移的预测概率，通过描绘ＲOC曲线并计算AUC从而来评估模型的预测能力。通过单因素分析结果显示乳腺癌患者NSLN转移与肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴血管是否受侵犯、SLN转移灶大小及SLN阳性率相关;进一步进行多因素Logistic回归分析显示肿瘤大小、淋巴血管是否受侵犯、SLN阳性率为乳腺癌患者NSLN转移的独立危险因素。即肿瘤越大、淋巴血管受侵及SLN阳性出现NSLN转移的风险较高。其中淋巴血管受侵是非受侵患者出现NSLN转移的5．206倍，SLN阳性是SLN阴性患者出现NSLN转移的5．675倍。有研究发现，肿瘤大小与脉管癌栓是浸润性乳腺癌发生SLN转移的最强独立因素［16］。肿瘤越大，其侵袭型越强，淋巴结转移的可能性越高。乳腺癌淋巴管侵犯可能与淋巴结转移呈正相关，且与乳腺癌预后相关［17］。因此，对于SLN阳性的乳腺癌患者，肿瘤越小、无淋巴管侵犯等，其腋窝NSLN转移的可能性越低。将NSLN转移风险预测模型用于计算每位患者NSLN转移的预测概率，计算后得到AUC值为0．792，提示该预测模型对NSLN转移患者具有较高的预测价值。综上所述，肿瘤大小、淋巴血管是否受侵犯、SLN阳性率为乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的独立危险因素，对于SLN阳性的乳腺癌患者，肿瘤越小、无淋巴管侵犯的乳腺癌患者有可能避免ALND。NSLN转移风险预测模型对NSLN转移患者具有较高的预测价值，可辅助临床医师术前判断，选择合理的术式。

作者：杨小军 唐海利 樊东 邱波 赵华栋 包国强

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