1临床资料

患者青年女性，1周前体检偶然发现肝门区占位就诊于吉林大学第一医院门诊，后以“肝门区占位”于2018年10月18日收入肝胆胰外二科。患者入院时无腹痛、腹泻，否认低热、乏力、纳差，否认尿色加深等表现。入院后专科查体未见皮肤及巩膜黄染，未触及肿大的浅表淋巴结，腹部叩诊呈鼓音，腹部触诊无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，患者诉自幼体健，无相关结核病史及接触史。入院后完善相关检查及检验，腹部增强CT提示:肝门区可见团块状软组织密度影，其内见结节状钙化影，大小约为5．3cm×4．3cm，增强扫描呈多房低密度影，分隔区不均匀强化，病变包绕门静脉主干，病变与胆总管、胰颈部、肝脏分界不清，局部胆总管管腔变窄，管壁增厚并延迟强化，继发肝内外胆管扩张，不除外淋巴结结核(图1、2)。肺部平扫CT提示:双肺纹理略增强，肺内支气管分支管壁略增厚;右肺内部可见少量结节状钙化灶。考虑支气管炎。血常规中白细胞数量及淋巴细胞比例均正常。肝功能检验提示:ALT57．9U/L、GGT267．3U/L、ALP197．5U/L，余结果均正常。肿瘤标志物:CA－12536．59U/ml，其余肿瘤标志物均正常。术前完善红细胞沉降率及结核感染T细胞斑点实验(T－SPOT实验)，结果均为阴性。术前诊断为肝门区占位，考虑淋巴结结核。于2018年10月25日行腹腔镜探查术(图3)，术中快速病理及术后慢病理提示淋巴结结核(图4、5)。术中一并送检XpertMTB/ＲIF快速检测，提示结核分枝杆菌复合物DNA阳性。患者术后恢复良好，于术后第二日转至结核病医院系统抗结核治疗。术后1、3个月随访患者状态良好，并规律口服抗结核药物。

2讨论

根据世界卫生组织发布的《2019年全球结核病报告》，我国属于30个结核病高负担国家之一，目前仍然是一个结核病多发的国家，其中结核病最主要的发生部位是肺，单纯的淋巴结结核较少见，其最常见的淋巴结结核是颈部淋巴结结核，孤立性肝门区淋巴结结核更是罕见［1］。其发生的原因可总结为以下3点:(1)在早期原发感染期间发生血源性播散潜伏于肝门区淋巴结中，在劳累、吸烟、饮酒等引起免疫力低下情况下重新激活;(2)由当前活动性结核病直接淋巴或血源播散引起;(3)直接由相邻原发灶累及［2］。孤立性肝门区淋巴结结核并没有典型的临床表现，可能存在腹部肿块、低热、盗汗、乏力、食欲下降、体质量减轻等症状［3］。在影像学表现上，淋巴结结核在CT上主要表现为平扫期病变的密度低于其他病变，增强扫描后病变周围呈薄而均匀的环状强化，可能与病灶中央干酪样坏死相关［4］。但是仅通过临床表现、影像学表现，以及一些实验学检验(结核菌素试验、T－SPOT实验)来诊断肝门区淋巴结结核是不全面的，因为较难与恶性淋巴瘤、肝门区原发恶性肿瘤、胃肠道恶性肿瘤淋巴转移等相鉴别。应该将这些结果与细菌学检查相结合来综合诊断。例如通过细针穿刺活检技术或腹腔镜检查来取得病灶组织从而行相关细菌学检查。抗酸杆菌涂片可快速检测结核杆菌，但其灵敏度相对不足;相比而言，结核杆菌培养不仅可准确检测，同时可获得其药物敏感性结果，但是因结核杆菌的培养周期长，短时间内不足以获取结果。本例患者无结核接触病史、术前仅有影像学检查支持淋巴结结核的诊断，其他实验室检查包括血常规、红细胞沉降率、T－SPOT实验等均未见阳性结果，最终通过手术取病理确诊为肝门区淋巴结结核，因此临床工作人员在诊断此病时不仅需要相关病史询问及相关实验室的检查，更需要提高对相关影像学检查的认识。肝门区淋巴结结核可通过抗结核药物治疗，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。因肝门区结构复杂，经常存在血管及胆管变异，手术操作过程中难免会伤及，所以仍首选药物治疗，但是有学者曾报道1例通过抗结核药物治疗后导致胆管狭窄的案例［5－6］。所以笔者认为在同时出现以下情况时可先行短期的随访或试验性治疗:患者无明显症状;影像学检查、实验室检查和内镜检查等相关检查排除恶性肿瘤;肿大淋巴结与周围血管或胆管关系紧密，取病理难度较大。若患者合并有梗阻性黄疸时，可行探查手术并行肿物切除术，在解决患者黄疸的同时予以确定肿物性质，既防止了延误病情，又防止了不必要的手术［5］。作者贡献声明:唐朝辉负责资料分析，撰写论文;王守乾、李昌旭参与收集数据，修改论文;刘亚辉、王英超负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

作者：唐朝辉 王守乾 李昌旭 刘亚辉 王英超 单位：吉林大学第一医院 肝胆胰外二科

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