摘要目的：探讨肿瘤出芽与直肠癌淋巴结转移的相关性。方法：收集我院2015年4月—2019年3月收治的105例直肠癌患者临床资料，用免疫组化方法检测上皮型钙黏蛋白(E-cadherin)、转录因子Snail、锌指转录因子Slug和组织蛋白酶B(CathepsinB)蛋白表达情况。探讨患者临床病理特征及E-cadherin、Snail、Slug和CathepsinB蛋白表达情况与患者淋巴结转移的关系。结果：单因素分析表明直肠癌的分化程度、浸润深度、脉管浸润和肿瘤出芽与淋巴结转移相关（P<0.05）。Logistic分析表明直肠癌分化程度（OR=0.070,95%CI:0.021~0.235,P<0.05）、浸润深度(OR=7.408,95%CI:2.223~24.691,P<0.05)及肿瘤出芽(OR=5.732,95%CI:2.059~15.953,P<0.05)是影响直肠癌淋巴结转移的重要因素。出芽组的Snail、Slug、CathepsinB表达水平高于未出芽组，E-cadherin表达水平低于未出芽组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：直肠癌病理分化程度、浸润深度、肿瘤出芽与患者淋巴结转移有关，可作为直肠癌淋巴结转移预后的评价指标。

关键词：直肠癌；预后；肿瘤出芽；Logistic回归

直肠癌是常见的消化道肿瘤，也是威胁人类健康的主要疾病之一[1]。研究分析直肠癌淋巴结转移规律对于治疗肿瘤和判断预后具有十分重要的临床意义[2]。肿瘤出芽是指在肿瘤浸润的前沿间质内出现散在单个肿瘤细胞或小灶性肿瘤细胞群，且小灶性肿瘤细胞群的细胞数不超过5个，有研究发现肿瘤有出芽患者的淋巴结转移、淋巴管浸润和早期复发更多见[3-4]，提示肿瘤出芽可能与肿瘤细胞更高的恶性生物学行为有关。但肿瘤出芽是否是直肠癌淋巴结转移的独立危险因素尚不明确。本研究通过分析105例直肠癌患者淋巴结转移的临床因素，研究肿瘤出芽现象与直肠癌淋巴结及肿瘤侵袭性能的关系，以期为直肠癌的临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料收集天津市人民医院2015年4月—2019年3月收治的105例直肠癌患者的临床资料，其中男50例，女55例；年龄58~78(67.7±12.6)岁，其中肿瘤直径<5cm者34例，≥5cm者71例。手术切除淋巴结数目均大于12枚。术前均未接受辅助放化疗。1.2方法依据患者的性别、年龄、肿瘤所在部位、肿瘤大小、浸润深度、分化程度及淋巴结转移的情况等将临床资料进行分类整理，初步明确影响淋巴结转移的临床病理因素。并将上述直肠癌患者的石蜡包埋病理组织构建组织芯片，依据肿瘤是否在间质中出芽分为出芽组（55例）和无出芽组（50例），利用免疫组织化学染色技术比较两组患者肿瘤细胞中上皮型钙黏蛋白(E-cadherin)、转录因子Snail、锌指转录因子Slug蛋白和组织蛋白酶B(CathepsinB)的表达情况。1.3免疫组化染色评分(1)染色阳性率指数标准：＜10%，0分；≥10%，＜30%，1分；≥30%，＜50%，2分；≥50%，3分。(2)染色强度指数标准：阴性，0分；浅棕色，1分；棕色，2分；棕褐色，3分。上述染色阳性率指数与染色强度指数的乘积即为免疫组化染色评分。1.4统计学方法数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析处理。采用单因素分析及多因素Logistic回归模型对危险因素进行分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1影响直肠癌淋巴结转移的相关因素单因素分析表明直肠癌的分化程度、浸润深度、脉管浸润及肿瘤出芽与淋巴结转移有关（P<0.05），见表1。Logistic分析结果显示直肠癌分化程度、浸润深度和肿瘤出芽是影响直肠癌淋巴结转移的因素（P<0.05），见表2。2.2有无肿瘤出芽组的E-cadherin、Snail、Slug、CathepsinB表达水平比较出芽组的Snail、Slug、CathepsinB表达水平高于未出芽组，E-cadherin表达水平低于未出芽组，差异（P<0.05），见图1，表3。

3讨论

本研究结果显示直肠癌淋巴结转移与肿瘤分化程度、浸润深度及肿瘤出芽独立相关[5]。有研究表明，癌细胞分化程度越低，淋巴结转移率越高，而肿瘤浸润深度是影响淋巴结转移的最重要影响因素已是共识[6-7]，同时也有研究发现直肠癌生长方式、大小及大体类型与淋巴结转移相关[8-9]。本研究结合病理学检查结果，发现影响淋巴结转移的另一个重要因素是PGCCs出芽。有研究表明，肿瘤出芽与Ⅱ期结直肠癌及早期直肠癌淋巴结转移及预后相关[5,10]。根据本研究组前期研究，肿瘤出芽就是PGCCs的出芽，PGCCs是肿瘤组织中存在的形状怪异、细胞核体积较大的细胞。已有研究结果提示多种肿瘤组织中均存在PGCCs，PGCCs是评价肿瘤细胞异形性的重要指标之一[11-12]。PGCCs主要位于肿瘤浸润前峰区或肿瘤坏死区，包括间质内散在的单个肿瘤细胞或小灶性肿瘤细胞群，这些小灶性肿瘤细胞群实际上可能是一个PGCCs通过不对称分裂产生。本课题组前期实验结果表明[13]，PGCCs的增殖过程非常特别，在一定条件下，PGCCs可以通过类似于真菌的不对称分裂（出芽、裂殖和裂解）产生子代肿瘤细胞。PGCCs产生的子代细胞表达间质标记物，具有多向分化能力，同时PGCCs产生的子代细胞表达具有较强的迁徙性和成瘤性。而且体外研究发现发生增殖的PGCCs高表达Snail、Twist等上皮细胞-间充质转化（EMT）相关调控因子[14]，因此PGCCs的增殖很可能与肿瘤EMT过程密切相关。也就是说，PGCCs可能首先通过出芽的形式向远处转移，在循环系统存活并逃脱免疫监视，转移至远处器官后再经历MET转换形成转移灶。这就提示当PGCCs发生出芽的时候，可能已经发生了远处转移，PGCCs可能是肿瘤发生转移的根源。本研究中有肿瘤出芽患者的淋巴结转移发生率明显高于无肿瘤出芽的患者，说明肿瘤出现出芽现象强烈提示存在周围淋巴结的转移。同时免疫组化检测表明，出芽患者肿瘤组织E-Cadherin呈现低表达，Snail、Slug及CathepsinB呈现高表达，而CathepsinB在破坏细胞外基质中起着重要作用，是结直肠癌侵犯和转移过程中重要的蛋白酶，是反映肿瘤侵袭能力的重要标志物，这都提示肿瘤具有EMT的特征和较强的侵袭性，但具体分子机制及信号传导机制目前尚不明确，有待于进一步研究。综上所述，对于中低位直肠癌患者，如能通过术前活检发现肿瘤出芽现象，则高度提示存在淋巴结转移，可为临床医师制定合理的治疗方案提供帮助。

作者：窦广忠 石洋

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