【摘要】颈侧区淋巴结转移（LLNM）是甲状腺乳头状癌（PTC）患者术后预后不良的重要预测因素。手术前LLNM的漏诊将增加复发风险以及伴随的二次手术。对于具有LLNM危险因素的PTC患者，应放宽颈侧区肿大淋巴结穿刺活检指征，有助于术前发现更多隐匿的颈侧区转移淋巴结，制定更恰当的颈部淋巴结清扫范围。因此，本文就PTC患者LLNM规律及危险因素作一综述。

【关键词】甲状腺肿瘤；癌，乳头状；淋巴转移；危险因素

甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）是最常见的甲状腺癌类型，发病率高，但具有良好的预后［1-2］。PTC患者颈部淋巴结转移发生率为30%~80％［3］。颈部淋巴结转移与术后局部复发有关［4］。术前超声检查对颈侧区淋巴结转移（laterallymphnodemetastasis，LLNM）的诊断敏感度有限，低至27.3％；此外，预防性颈侧区淋巴结清扫术（laterallymphnodedissection，LLND）通常不被接受作为标准治疗，而是经常进行预防性中央淋巴结清扫术（centrallymphnodedissection，CLND），特别是在T3或T4肿瘤的病例中［5］。实际上，大量的LLNM在首次手术中未被发现，成为术后复发的重要隐患。因此，确定LLNM的预测因素可能会对术前检测颈侧区转移淋巴结有所帮助。本文就PTC患者LLNM规律及危险因素作一综述，期望为临床筛选高危患者、制定恰当的颈淋巴结清扫范围提供帮助。

一、颈部淋巴结转移规律

PTC通常预后良好，但易出现颈部淋巴转移［3］。陈锐等［6］研究报道中央区淋巴结转移率约为67.0%，Ⅱ区15.5%，Ⅲ区40.5%，Ⅳ区35.3%，Ⅴ区6.9%；可见，颈部淋巴结转移最常见于中央区，LLNM最常见于Ⅲ区和Ⅳ区；Ⅴ区淋巴结转移常伴随着Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区同时转移。PTC颈部淋巴结转移规律与淋巴液引流方向密切相关。根据甲状腺淋巴系统解剖特点，伴行于甲状腺上动脉的淋巴管主要收集甲状腺上极的淋巴引流，并经颈侧区淋巴结汇入静脉系统，而伴行甲状腺下动脉的淋巴管主要收集甲状腺中部及下部的淋巴引流，经中央区淋巴结汇入颈侧区淋巴结，最后汇入静脉系统［7］。有研究表明，峡部甲状腺癌淋巴引流方向与上极肿瘤一致［8］。因此，肿瘤位置是颈淋巴结转移位置的重要预测因素。甲状腺癌颈部淋巴结转移通常表现为阶梯式转移，先转移至中央区淋巴结，继而转移至同侧颈侧区淋巴结，最后转移至对侧颈侧区或者上纵隔淋巴结，因此，颈侧区淋巴结是PTC患者颈部淋巴结转移的第二站［9］。

（一）位于腺体上部的肿瘤

位于甲状腺上部的PTC更容易出现Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移，且当肿瘤直径<1cm时，Ⅵ区淋巴结转移可能性小，容易出现所谓的“跳跃性转移”［6,9］。Park等［10］指出，原发性肿瘤位于上极和单一癌灶的甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarci-noma，PTMC）患者更容易出现跳跃性转移。Jin等［11］报道，跳跃性转移常见于伴有肿瘤最大径≤1.0cm、肿瘤位于上极、甲状腺外浸润和边界不清的PTC患者。Lee等［12］一项纳入131例行改良根治性颈清扫术的PTC患者研究中，所有跳跃性转移均发生在肿瘤位于甲状腺上部的患者中，最常见于Ⅲ区淋巴结（66.7％）。

（二）位于腺体中、下部的肿瘤

位于甲状腺中、下部的PTC颈部淋巴结转移经常表现为阶梯式转移，中央区淋巴结是其转移的第一站，与淋巴引流方向密切相关。Wang等［13］发现位于甲状腺上部的PTC组中央区淋巴结转移率约为26%，中部约为47%，下部约为40%；癌灶位于甲状腺中部或者下部组分别与位于腺体上部组相比，中央区淋巴结转移率存在显著差异；然而，位于腺体中部与下部的PTC中央区转移率差异无统计学意义。位于甲状腺中、下部的PTC颈侧区转移好发于Ⅲ、Ⅳ区（89.8%,79/88），位于腺体上部者最常见于Ⅱ、Ⅲ区（83.3%,15/18）［6］。

（三）位于峡部的肿瘤

所有PTC中只有3％~9.2％位于甲状腺峡部［14］。峡部是甲状腺的中央部分，连接双侧腺叶，位于气管的正前方，并由颈部中部的带状肌、筋膜和皮肤覆盖。甲状腺峡部淋巴液通常流向喉前、气管前淋巴结，甲状腺后外侧淋巴管道系统比前内侧更加发达。因此，LLNM更常见于甲状腺峡部以外的其他部位，然而二者中央区淋巴结转移率差异无统计学意义［14］。

二、LLNM的危险因素

（一）年龄

目前年龄<55岁被认为是PTC术后预后良好的重要预测因素。根据2017年美国联合癌症委员会TNM分期系统第8版，年龄<55岁且未发生远处转移的PTC患者均归类为Ⅰ期［15］。Ito等［16］对1231例PTC患者行LLND，指出年龄≥55岁会降低颈部淋巴结10年无复发生存率。Patron等［17］分析173例行预防性LLND的PTC患者，提出<45岁是LLNM的独立危险因素。但So等［18］的荟萃分析中，12项研究中9项发现年龄<45岁与PTCLLNM之间不存在相关性。因此，年龄可能是LLNM的危险因素，但目前仍有争议。

（二）性别

根据2014年中国癌症中心报告，甲状腺癌发病率男女比例约为13［19］。Kim等［20］对5656例PTMC进行回顾性分析，指出男性是LLNM的独立预测因素。Ito等［16］推荐男性PTC患者行预防性LLND。So等［18］荟萃分析中，16项研究数据发现男性PTC患者LLNM更高。而Zhao等［21］分析215例PTMC资料，提出性别与LLNM无相关性。虽然甲状腺癌患者以女性居多，但多数研究表明男性患者更容易出现LLNM

（三）肿瘤大小

肿瘤大小通常以癌灶最大直径计算，是PTCLLNM的高危因素之一，但肿瘤大小的临界值却差异很大，既往研究报道为0.5~3.0cm［16,20］。Kim等［20］报道肿瘤大小>0.5cm的PTMC患者具有更高的LLNM率。Ryu等［22］随访1406例临床淋巴结阴性的PTC患者发现，肿瘤直径>1cm是颈侧区淋巴结复发的独立预测因素。Ito等［16］发现PTC肿瘤直径为1~2cm时，LLNM率约为52.1％；随着肿瘤增大，颈侧区转移率也随之增加；肿瘤直径>4cm的PTC中86.5％被诊断为颈侧区淋巴结阳性。只有7.6％的微小癌出现颈侧区转移淋巴结≥5个，在肿瘤直径>4cm的PTC患者中，39.9％发现5个或更多的颈侧区转移淋巴结；多因素分析表明肿瘤直径>3cm是LLNM的独立危险因素。

（四）甲状腺外浸润

甲状腺外浸润是指肿瘤细胞突破甲状腺被膜，浸润被膜外脂肪、纤维等组织以及肌肉、神经和气管的侵犯。Ito等［16］发现伴有甲状腺外浸润的PTC患者10年淋巴结无复发生存率是83.7％，而无甲状腺外浸润的PTC患者为95.0％，二者差异有统计学意义。So等［18］分析中，15项研究发现甲状腺外浸润与PTCLLNM统计学上具有相关性。Kim等［20］研究中甲状腺外浸润3150例（55.0%），被证实是PTMCLLNM的独立危险因素。孟庆东［23］分析2259例PTC发现被膜侵犯与中央区淋巴结转移相关，但不是LLNM的危险因素。肿瘤突破甲状腺被膜后，更容易通过被膜表面淋巴管转移至颈侧区淋巴结。

（五）多灶性

多灶性甲状腺癌是指甲状腺癌灶个数等于或者大于2个。根据既往研究报道，18%~87%的PTC具有多灶性［24］。目前关于PTC多灶发生的起源，多数学者主要认同两种学说，分别是“单克隆起源”和“异时独立起源”。多灶性PTC具有更强的侵袭性，更易发生颈部淋巴结转移。王刚平等［25］研究发现，多灶与PTC颈部淋巴结转移具有相关性，多灶组54例（58.7%）出现颈淋巴结转移，单灶组转移率约为30.8%。殷德涛等［26］一项PTC研究中，多灶性PTC为148例，2个癌灶者99例，超过2个癌灶者49例，多灶PTC组更易发生LLNM，随着癌灶数目增加，LLNM率亦升高。孟庆东［23］报道多灶性PTC更容易发生中央区和LLNM。So等［18］对14项研究荟萃分析表明，癌灶≥2个是PTCLLNM的重要预测因素。

（六）双侧癌灶

肿瘤分布于双侧腺叶在PTC中较常见，发生率为19.2%~20.2%［27-28］。双侧PTC患者肿瘤可能更大，甲状腺外浸润发生率和颈部淋巴结转移率更高，比伴有单侧多灶性PTC的肿瘤分期更晚［27］。王伟斌等［28］随访2682例PTC患者发现，双侧癌是PTC术后复发的独立危险因素。赵敬柱［29］研究指出LLNM常见于双侧PTC。So等［18］报道双侧PTC患者发生LLNM风险是单侧癌的1.31倍。Patron等［17］研究发现双侧癌34例（20%），双侧癌与PTCLLNM具有相关性。

（七）中央区淋巴结转移

颈部淋巴结早期转移是PTC主要特征之一，主要出现在中央区［9］。大多数PTC遵循阶梯式淋巴转移，即原发肿瘤转移至中央区，再转移至颈侧区。中央区通常是颈部淋巴结转移的第一站，类似于乳腺癌的前哨淋巴结。中央区淋巴结阳性提示LLNM可能性增加。So等［18］荟萃分析研究表明，伴有中央区淋巴结转移的PTC患者发生LLNM风险是无中央区淋巴结转移的7.84倍。赵敬柱［29］研究发现，中央区淋巴结个数的最佳截点为0，即中央区发生转移，LLNM的风险显著增加。Zeng等［30］报道LLNM主要见于中央区淋巴结转移数目≥2的PTC患者。

三、结语

PTCLLNM并不少见，其危险因素较多，包括年龄、性别、肿瘤大小、甲状腺外浸润、多灶、双侧癌、中央区淋巴结转移等临床病理特征。具有上述这些危险因素的PTC患者，建议放宽颈侧区肿大淋巴结穿刺活检指征，有助于术前发现更多隐匿的LLNM，从而制定适合的手术方案和改善预后。

作者：郑福庆 张立永 王波 颜守义 赵文新

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