摘要：文章讨论了中医儿科临床带教的四点感悟：①以疗效为君，激发学生的中医热情。②以八纲为臣，培养学生的临床思维。③以病例为佐，掌握儿科的诊疗特点。④以尊重为使，塑造学生的职业精神。通过“君臣佐使”四法相伍，以期提高临床带教效果。

关键词：中医儿科；临床带教；君臣佐使

临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生将理论联系实践的关键环节。在十多年的中医儿科临床带教工作中，逐步探索出了以疗效为君、八纲为臣、病例为佐、尊重为使相结合的“君臣佐使”教学方法，取得了较好的临床带教效果。

１以疗效为君激发学生的中医热情

疗效是中医的生命。中医药是中华文明的瑰宝，几千年来中医学传承生生不息，正是因为它的切实疗效保障了人们的身心健康。医学实习生虽然在学校学习了专业理论知识，但他们没有接触临床，没有真实感受到中医疗效的神奇。而且在实习医院的某些科室，大多都是中西医结合治疗，中医到底有哪些疗效优势？离开西医，中医还能不能治病？不少实习生心中是有疑惑的。建立学生对中医强烈的感性认识，需要让他们亲眼看到中医治病的全过程，通过真实的疗效，激发他们学习中医的热情，树立做一名“铁杆中医”的专业自信［１］。例如在某次带实习同学查房时，遇到一个患儿持续高热３ｄ，查体见双侧扁桃体肿大有脓苔，血相炎症指标很高，提示细菌感染。在外院用头孢类抗生素静滴治疗时出现过敏反应，全身风团样皮疹伴瘙痒。转至我科时家长很担心也很紧张，问我除了输液治疗，还有没有其它办法控制孩子的感染。通过仔细询问孩子的症状，察舌诊脉，考虑乃里热实证，以凉膈散治之。患儿次日体温即恢复正常，未再继续发热，全身皮疹亦随之消退；第三天扁桃体脓苔消大半，共住院治疗５ｄ，复查炎症指标恢复正常出院，整个过程未用西药。目睹这个病例的实习同学都觉得不可思议！这么重的感染，而且还伴有过敏症状，单纯中药治疗，恢复得如此之快，是他们没有想到的。正是靠着这一个个真实的案例，让他们相信中医、崇拜中医，并进而激发他们努力学好中医的热情。

２以八纲为臣培养学生的临床思维

临床思维方式是一个医生诊治能力的集中体现［２］。实习学生的知识是碎片化的，或者说还没有形成熟练的知识体系，因此在面对具体患者时，他们往往不知从何入手。比如在中医诊断上，有病因辨证、脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证等，这些辨证方法是医生诊察疾病的基本手段，是合理施治的前提条件，其重要性不言而喻。然而，从临床带教中发现，许多学生对这些辨证方法之间的关系以及如何正确使用是模糊的。在中医整个辨证体系中，八纲辨证是总纲，是最基础、临床应用最广的辨证方法。利用案例教学法和教学查房的方式，教会学生如何运用四诊抓主症，如何辨表里、寒热、虚实、阴阳以及它们之间的相互联系，是理论结合实践，从而培养他们养成临床思维方式的捷径。例如有一位急性荨麻疹的男性患儿，１０岁，因“全身皮疹伴瘙痒５天”就诊。该患儿全身皮肤潮红，可见广泛风团样皮疹和红色丘疹，触之皮温较高，有低热，血相升高，这个病例中医应该如何辨证？有的同学说，这是热证，有的同学说是阴虚证等。总之，他们的辨证思路还是一种主观式的、片面的直线性思维，都认为有发热、炎症指标高、皮温高应该就是热证的表现，至于舌象和脉象则很容易被忽视，或者不能准确识别而误判。通过启发他们，用中医的“十问歌”再补充收集病史，然后用八纲进行辨证。患儿诉晚上洗澡后怕冷，汗少，精神食欲尚好，二便调，舌质淡红苔薄白，脉浮数。综合分析，患儿应该是一个表寒实证，可以用麻黄桂枝各半汤治之。３天后复诊，患儿服药１天后，皮疹完全消失，体温正常，未再反复。

３以病例为佐掌握儿科的诊疗特点

儿科，素称为“哑科”，与成人相比，有着非常鲜明的生理病理特点。无论是从发病规律、疾病种类、转归预后，还是诊断用药等方面，都有别于成人，即使不同年龄段的儿童也有着比较大的差异。除了对实习生进行一般入科教育外，还应结合病例，着重让他们掌握儿科常见病、多发病的诊疗特点，使抽象的书本理论知识变为具体的临床实践技能［３］。比如接诊一个１岁左右的发热患儿，如果我们要了解患儿是否有恶寒，就要问发热前是否有手足发凉、瑟瑟发抖或喜往大人怀抱里钻，否则直接询问是难以得到准确信息的。要注意问伴随症状，尤其是鼻塞流涕、咳嗽等肺系症状或是呕吐、腹泻等脾胃症状，因为儿童患病以肺系和脾胃病症为主。还要注意观察全身皮肤是否有皮疹和淋巴结肿大，并注意鉴别皮疹形态、分布以及与发热之间的关系，因为这个年龄段出疹类疾病多见，如幼儿急疹、水痘、手足口病、传染性单核细胞增多症、川崎病等。在治疗方式的选择上，由于儿童服中药相对比较困难、依从性差，可以考虑中医外治疗法，如中药直肠滴入、小儿推拿、足浴等。如果是处以汤药，要注意小儿脏器清灵，易寒易热，用药要讲究清轻灵动，防止损伤脾胃或变生他症。在转归预后方面，儿童大多为急性病，经过正确治疗大多恢复快、后遗症少，做到自己心中有数，也可宽慰家长的焦虑。

４以尊重为使塑造学生的职业精神

医生的崇高使命是救死扶伤、治病救人。一名合格的医生，除了要有高超的临床技能外，还要有强烈的责任感和同情心，要有良好的沟通技巧和能力［４］。这种职业精神的塑造和培养，离不开“尊重”。（１）老师要尊重学生。实习生刚进入临床，动手能力难免差一些，帮不上带教老师什么忙，甚至出现“越帮越忙”的尴尬境地。不少学生会出现自卑心理，怕做错事被老师责怪，怕提问被老师嘲讽，怕进病房与患者或其家属沟通，这种“三怕”现象目前还比较普遍。作为临床带教老师，一定要了解学生在这个阶段的心理特征，用尊重建立他们的自信。尊重就要相信他们的能力，比如可以让他们分管１～２张病床，指导他们进行接诊、开具医嘱、病历书写、查房和病情评估等整个诊疗过程，从而使他们尽快融入团队，收获治愈疾病的职业成就感。尊重就要鼓励学生提问，老师也要善于提问，引导他们回到书本或者查阅文献寻找答案。尊重就要有担当意识，安排学生做事之前，要先讲清楚具体要求和方法，如果学生没有做好，或者做错了，带教老师要及时加以纠正，必要时要帮他们承担相应责任，不可嘲讽甚至指责。（２）要学会尊重患者。医学生一进入临床就要学会尊重患者的人格。在接诊时要大方热情，语言亲切，不宜直呼其名或者叫“×床”；询问病情时不能审问式，眼睛要注视对方，眼神柔和，树立自己认真负责的职业形象。尊重患者还体现在医生的同情心上。俗话说，医者父母心！倾听患者的痛苦，容易让他们产生亲近感，减少医患之间的对立情绪；要想方设法替患者解除病痛，有时态度比疗效更重要！要鼓励学生到病房去，和家长及患儿直接沟通交流，了解治疗后的病情变化，宣讲健康知识；多讲通俗易懂的话语，少讲晦涩难懂的专业术语等。总而言之，将一名医学生“半成品”煅造成一名“熟练工”，非一日之功，也非一法可以速成。唯有师生协力、踏踏实实、勤思苦学，术业才可精进，后继方能有人！

参考文献

［１］郭庆寅，张霞，丁樱，等．中医儿科学学科建设探析［Ｊ］．中国民族民间医药，２０１８，２７（２３）：１４４－１４６．

［２］田春雨，吴范武，李继安，等．基于中医思维培养的中医药特色实践教育体系的构建［Ｊ］．中医药管理杂志，２０１９，２７（２０）：２７－２８．

［３］冯刚，马丙祥，任献青，等．名老中医在中医儿科硕士研究生培养中的示范作用［Ｊ］．中医药管理杂志，２０１９，２７（９）：１８－１９．

［４］郭小磊．知行合一提升医学生职业精神探索［Ｊ］．新西部，２０１６（２４）：１３９－１４０．

作者：涂一世 唐其民 单位：荆州市中医医院 长江大学第三临床医学院

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