摘要：目的探讨快速康复外科理念在妇科腹腔镜手术病人围术期护理中的应用效果。方法从我院妇科2014年7月—2018年7月收治的患者中选取95例腹腔镜手术患者作为研究对象，按照随机分组的原则，将研究对象分为两组，分别为观察组和对照组，其中观察组共有54例，对照组共41例，为围术期的两组提供不同的干预措施，其中对照组为常规护理干预措施，观察组的护理干预则按照快速康复外科理念进行。收集并比较两组的住院时间、第一次下床活动时间、胃肠功能恢复状况。结果干预后观察组的住院时间、第一次下床活动时间、肛门排气时间等均短于或早于对照组，且差异有统计学意义(P＜0．01)，肠道功能恢复状况好于对照组(P＜0．05)。结论在妇科腹腔镜手术病人中通过以快速康复外科理念指导护理干预，可明显提高围术期患者的术后康复速度，同时可改善患者胃肠道功能，效果良好，可在临床上推广应用．

关键词:胃肠功能;活动;进食;腹腔镜;妇科

目前快速康复外科(FasttrackSurgery，FTS)的理念在临床上越来越普及，所谓的康复外科就是指为了加快病人康复速度，减少住院时间，同时减少手术并发症和手术创伤应激反应而采取的一系列措施，这些措施经过循证医学的验证是行之有效的。尽管快速康复外科理念最早是在心外科手术中提出的，但是目前在临床各种手术中都有较多的应用，根据有关研究报道，快速康复外科在结直肠外科手术中应用最多［1］。腹腔镜手术是目前临床上广为接受的一种微创手术，具有诸多优良特点，例如可缩短病人住院时间，加快术后康复速度，手术出血量少，切口小，应激小等。术后患者往往会不同程度地出现肠麻痹现象，这主要是由于手术过程中所使用的麻醉药物有一定的暂时性抑制作用，以及术后疼痛、胃肠应激共同所致［2］。术后往往会同时存在腹胀、盗汗以及乏力等不良反应，术后首次排气时间最少为36小时［3］，患者的住院时间因此被大大延长。为了减少手术并发症，加快患者术后康复速度，有效改善护理质量，我院妇产科在妇科腹腔镜手术后围术期护理工作中引入了快速康复外科理念，并且取得了不错的效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料从我院妇科2014年7月—2018年7月收治的患者中选取95例腹腔镜手术患者作为研究对象，按照随机分组的原则，将研究对象分为两组，分别为观察组和对照组，其中观察组共有54例，对照组共41例。纳入标准:(1)所有患者均无精神疾病;(2)无认知功能障碍;(3)患者满足妇科腹腔镜手术的适应症。排除标准:(1)有精神疾病的患者;(2)恶性病变者;(3)心肺功能障碍患者;(4)病变严重粘连者;(5)肿瘤瘤体过大者。收集两组的一般资料，所有患者最低年龄为19岁，最高年龄为65岁，手术过程中均采用全身麻醉的方式，其中21例为卵巢囊肿剔除术，40例为异位妊娠输卵管切除术，2例为异位妊娠病灶切除术，22例为子宫+附件切除术，10例为子宫肌瘤剥除术。以上手术均在腹腔镜下进行。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本次研究中所有患者及家属均签署知情同意书，并取得本院伦理委员会同意。1．2方法1．2．1对照组术后为患者实施常规护理进行干预，详情如下:为保持呼吸道通畅，为防止呕吐物吸入呼吸道导致阻塞或感染，术后患者需头偏向一侧去枕平卧，同时要及时观察尿液颜色和尿量，保持导尿管通畅，留置导尿管需长期开放。术后禁食，肛门排气后方可进食，并且要避免进摄入奶制品和糖类等易产酸产气的食物，随着病情的康复方可逐渐过渡到正常饮食。注意保持引流管，导尿管，输液管的通畅，在家属或医护人员陪同下多进行一些床上活动，这样可以有效防止深静脉血栓和压疮的发生。1．2．2观察组在常规护理干预的基础上增加快速康复外科护理干预，具体方法如下。1．2．2．1建立妇科腹腔镜快速康复团队快速康复外科具有多种多样的形式，同时包含多学科的相关技术，该团队主要由妇产科护士、麻醉师和妇产科医生共同组成。多与患者沟通交流，术前需根据相关检查结果，包括护理观察、生命体征监测、胸部X线片、心电图以及各种生化检查，来评估患者的营养状况和心肺功能，并依此制定出快速康复方案。在整个护理过程中，需根据患者的实际情况，对护理干预措施进行适当调整。1．2．2．2心理护理术前和术后患者往往都会出现一系列不良心理反应，包括恐惧、焦虑、急躁等，护理人员应特别关注患者的心理变化，让患者及其家属对整个手术的相关知识有一个清楚的了解，将腹腔镜手术的术后并发症、麻醉方式、手术方式、优缺点、术前和术后的相关注意事项提前告知患者，并为患者解释如果病情复杂，腹腔镜下手术效果不好，在手术过程中就可能会转做开腹手术，通过以上解释说明，提高患者及家属的依从性，使整个手术过程中患者都保持良好的心态。1．2．2．3术前禁食禁饮准备按照快速康复指南，术前禁食6小时，术前2小时禁饮。油炸、脂肪及肉类需要更长时间。1．2．2．4术前宣教针对不同的病人采用卡片、视屏、口述和示范等多种方法向患者及家属进行健康教育，包括正确的咳痰指导、保护伤口、双下肢腓肠肌按摩、踝泵运动、床上翻身，并且要求患者和家属进行正确的操作。1．2．2．5术前进行营养风险评分2002根据评分进行必要的术前营养支持，降低术后并发症的发生。1．2．2．6皮肤准备该手术穿刺部位在腹部和脐部，术前须对该部位的皮肤进行清洗消毒，若术前备皮不好，术后感染的几率则会大大增加，由于脐部皮肤往往比较娇嫩，常有皱褶或凹陷，这使得清洗难度增加，滋生细菌的概率也大大增加，本次研究中所采用的消毒剂为碘伏，在消毒过程中不可避免损伤皮肤，尽量降低对皮肤的刺激，为了预防术后切口感染，必须保证手术区域皮肤完整和无菌。若患者病情严重或比较复杂，则按照开腹手术的备皮要求进行，以满足必要时候进行开腹手术的需要。1．2．2．7阴道准备入院后需对患者白带进行常规检查，并据此选择适当的药物经阴道给药。如果有真菌感染，可连续使用达克宁栓三天;若有滴虫感染，可选择甲硝唑栓;细菌感染，必须给予适当的抗菌药物［4］。阴道准备需在手术前3天进行，但异位妊娠患者除外。先将外阴部用清水冲洗干净，在用窥器撑开阴道，然后对阴道壁、阴道穹窿、宫颈等部位以0．5%碘伏棉球擦洗，整个过程中要特别细心，尤其是穹窿部和皱壁要特别细心，手术前需按上述操作再进行一次，将阴道内脱落的上皮细胞和分泌物彻底清除掉。阴道内的pH值往往在3．8～4．4之间，而碘伏的pH值为2～5，这有效保障了碘伏的消毒效果。碘伏是杀灭病毒、细菌等的广谱消毒剂，消毒效果良好，主要是由于碘伏可使细菌的通透性屏障受到破坏，通过碘化反应使得细菌的相关蛋白质失活而具有消毒效果［5］。卵巢破裂等急腹症也不能进行阴道擦洗。1．2．2．8肠道准备为了保障手术顺利进行，防止手术中镜下视野受到肠道积气的影响，术前必须进行胃肠道准备，通过胃肠道准备可清除或软化粪便，增加肠道蠕动作用［6］，具体操作方法如下:在刻度杯中倒入复方聚乙二醇电解质散的三包药粉，然后加入一千毫升温开水，并不断搅拌，药粉全部溶解后给患者服下。之后，医护人员需加强对患者的监管，观察不良反应及胃肠道清洁情况，如果出现腹痛、头晕、呕吐、恶心等情况需及时上报主管大夫并采取适当措施。妇科急腹症如异位妊娠、卵巢破裂等不适用。1．2．2．9术前30分钟预防性使用抗生素术中患者的麻醉方式均为全麻，在手术中要适当限制补液量，同时严密监视患者体征，术中进行体温管理，避免温度过低。1．2．2．10术后活动指导腹腔镜全麻患者术后返回病房可予卧枕头，护士指导家属于患者返回病房6小时内做双下肢腓肠肌按摩，每次10分钟，每30分钟一次，被动促进血液循环。患者麻醉完全苏醒后需在医护人员指导下进行踝泵运动，从而改善四肢血液循环。于术后6小时后在医护人员的协助或指导下进行床上翻身。通过进行一系列的床上活动可明显预防血栓，缩短肛门排气时间，有效改善胃肠道功能。术后24小时内须有主管大夫和护士对患者的病情进行动态评估，包括引流情况、切口情况、意识、生命体征及腹腔镜手术后并发症等，如果状况良好，可鼓励病人早期做一些床下活动，首次下床前需先在床边静坐，若无不良反应，可在家属和医护人员的帮助下站立，然后在室内缓慢行走，病情逐渐康复后可过渡到室外活动，每次进行下一个动作前都需停留片刻，若无不良反应再进行下一步动作，整个过程均需循序渐进，切不可急躁，擅自加大活动量。1．2．2．11早期进食指导腹腔镜手术在未损伤的胃肠脏器的情况下对胃肠道功能影响较小，术后6小时一般就可以进食，除了一些糖类或奶制品等易产酸产气的食物外，通过摄入食物，可有效促进胃肠道功能恢复［7］。但是部分患者术后会有一定程度的呕吐、恶心、胃部不适等情况的发生，这主要是由于胃黏膜受二氧化碳气腹影响导致血流灌注不足所致，患者清醒后，若没有出现以上情况，则患者口干的症状可通过喂食少量水得到改善，术后六小时若患者有饥饿感并且没有其他任何不良的情况这可给患者喂食一些流质软食，随着病情的康复，再逐渐过渡到正常饮食，但整个康复期间要特别注意少食多餐，避免暴饮暴食，不可摄入一些油腻、辛辣、生冷的食物。1．2．2．12出院指导术后2～3天内，大多数患者可通过早期下床活动和进食便可正常恢复，达到出院标准。但是此时患者并未完全康复，相应的护理措施仍然不能中断，此时有效的家庭护理可促进患者的康复。根据患者的实际情况，包括术后恢复状况，疾病类型，手术方式等，有医护人员为患者及其家属进行适当的出院指导。嘱咐患者出院后要到医院进行复诊，复诊时间一般为1～2个月，康复期间，若出现任何不适都需要及时到医院进行复查，包括阴道内异常分泌物、阴道出血及其他不适状况。同时护理人员需及时通过各种途径对患者进行随访，包括电话、微信、QQ、电子邮件、上门访视等，与患者及其家属保持紧密的联系，对患者康复状况及时了解，尽量满足患者社会支持、家庭、心理、机体康复等方面的需求，根据患者实际情况实施一对一的干预处理，从而提高患者生活质量，促进患者康复［8］。1．2．3观察指标包括护理工作满意度、住院时间、第一次下床活动时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间等胃肠道功能恢复状况等。1．2．4统计学方法数据的录入使用Excel表格进行，数据的统计学分析应用统计学软件SPSS20．0完成，计量资料采用t检验，结果均以均数±标准差(x±s)的形式表示，检验水准为α=0．05。

2结果

2．1两组胃肠道功能恢复状况比较和对照组比较，观察组术后肛门排气时间以及肠鸣音恢复时间均明显缩短，且差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。2．2两组住院时间及第一次下床活动时间比较和对照组比较，观察组的住院时间和第一次下床活动时间均明显缩短，且差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。2．3两组护理满意度比较和对照组比较，观察组的护理满意度明显提高，且差异有统计学意义(P＜0．05)，见表3。

3讨论

3．1妇科腹腔镜手术患者术后应用快速康复外科理念进行围术期护理的可行性分析快速康复外科的出发点是稳定患者的病理和生理变化，通过一系列手段和技术的实施，达到缩短术后康复时间，降低术后并发症发生率，尽可能地减少手术对患者的脏器造成的损害以及手术带来的应激反应［9］。传统的术前肠道准备工作相当复杂，需用肥皂水灌肠两次，术前备皮范围较大，从大腿至剑突下整个腹部都需清洁消毒，同时还要留置导尿管。术后恢复也较缓慢，一般7～10天才可拆线出院，进食时间往往在肛门排气后。手术中可能造成应激反应的因素众多，例如饮食、过量补液、疼痛、饥饿状态、各种留置管道对活动的限制等，这些都将减慢患者的康复速度，对患者造成一定程度的不适。快速康复理念下的护理措施具有诸多特点，可明显改善以上状况，例如术后进行肠内营养或尽早经口进食，术后尽早鼓励患者下床活动，通常不需放置各种留置管道，手术创伤小，良好的术后镇痛和手术麻醉技术，术前肠道准备和不严格的禁食等［10］。其护理效果的评判指标主要包括住院费用，术后住院日及并发症发生率。对本次研究结果进行分析后发现，观察组的护理满意度评分明显高于对照组，同时，患者的康复进程和住院时间均明显缩短(P＜0．05)，效果良好。3．2早期活动的益处术后患者进行早期活动具有诸多优点，可有效防止下肢深静脉血栓形成，有利于恢复胃肠道正常功能，进一步增强心肺功能等。快速康复外科护理的一个重要工作就是帮助患者进行早期活动，医护人员需及时与患者交流，为患者制定每日康复目标，并且一起讨论术后活动计划。整个过程中患者能进行早期活动的一个有利条件就是早期拔除、停用各种留置管道或者不放置引流管进行手术［11］。3．3早进食的益处很多人的常规观点都认为手术后过早进食，往往会发生肠梗阻、腹胀、误吸、呕吐等情况［12］，随着临床上微创技术的开展，明显缩短了患者的麻醉时间和手术时间［13］，所用麻醉药物也在不断更新，目前短效麻醉药物已经广泛应用于微创手术中，这有效的促进术后患者的意识和肌力的恢复，同时也使患者苏醒时间提前［14］。相关资料显示:妇科腹腔镜手术后早期进食可明显促进患者的康复，至少在4小时后进食是安全可行［15］。随着医学技术的不断发展，护理工作也应该有相应的变化，其中之一就是通过快速康复护理来促进患者的康复。和对照组比较，术后通过早期进食，观察组的肛门排气时间、腹胀等情况均有了明显的改善(P＜0．05)。

4小结

妇科腹腔镜手术的手术范围仅限于盆腔，创口小，若患者苏醒后未出现呕吐、恶心等不良反应，可通过肠内营养或及早进食补充营养，降低患者的应激反应，维持水电平衡，可明显提高患者的护理满意度，改善医患关系，减少医疗费用，有效减少康复所需时间，值得在临床上推广应用。

作者：毛燕

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