【摘要】新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已流行至世界范围。为积极防控疫情，国家卫生健康委发布了COVID-19的相关诊疗指南、共识、指导意见等应对策略。由于儿童自身免疫功能尚不成熟，对于该病更为易感，应高度重视。本文就目前已发布的相关诊疗策略进行综述，旨在为儿科临床工作提供参考。

【关键词】新冠肺炎;诊疗策略;儿科

2019年底武汉暴发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，并迅速蔓延至世界范围。随着疫情的发展，儿童感染病例陆续被报道，目前国内最小COVID-19患儿为出生30h。在此前，儿童被认为是“不易感人群”，但随着儿童病例数越来越多，让儿科医生们越来越重视和高度警惕，虽然目前儿童危重病例少，但因儿童自身免疫功能尚不成熟，仍可能是易感高危人群，尤其是新生儿［1］。有资料显示儿童发热、上呼吸道感染、流行性感冒和病毒性肺炎是儿科急诊就诊的主要原因，均需要与COVID-19进行鉴别［2］。2020年1月以来，国内陆续发布了有关COVID-19诊疗的指南、共识、指导意见等，为疫情防控和医疗救治提供了有利的应对策略。但儿童诊疗较成人有异同，以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)为主要参考，结合其他比较权威的共识、方案、意见，将有利于COVID-19儿童的诊疗内容进行总结，旨在为儿科临床工作提供参考。

1流行病学特点

儿童发病有明显的家庭聚集性［2］。目前主要传染源是COVID-19感染患者，但无症状感染者也可能成为传染源。与SAＲS冠状病毒(SAＲS-CoV)有很大不同的是新型冠状病毒(SAＲS-CoV-2)在潜伏期具有传染性［3］。传播途径主要是接触传播和飞沫传播，可能通过气溶胶传播，是否能经粪口途径及母婴垂直传播还需要进一步研究［4］。

2临床特点

2.1临床表现发热、咳嗽、乏力常常是儿童就诊时的主要表现，部分患儿会有消化道及其他症状。有研究报道，感染COVID-19的新生儿表现为发热、咳嗽或仅有呼吸急促，但典型临床表现尚不清楚［4］。大部分患儿起病症状轻微，恢复时间大概1周以后，病情危重的较少［5］。2.2实验室检查血常规提示病毒感染。肝功能、心肌酶谱可能出现指标的异常增高。采集的标本中显示SAＲS-CoV-2核酸检测阳性(建议取痰液或下呼吸道标本以提高检测阳性率)。2.3影像学检查SAＲS-CoV-2感染肺炎影像学检查首选CT检查。患儿检查时必须戴口罩，一般取仰卧位，配合的患儿在扫描前可进行呼吸训练，嘱其配合呼吸指令进行检査，一般取吸气末屏气［6］;不配合的患儿如婴幼儿，建议镇静后完善检查。CT表现如下。(1)早期:常在肺外周或胸膜下见到不规则或扇形的多发病灶;常为局限性小斑片或者大片状磨玻璃影，伴或不伴有局部小叶间隔网格状增厚，实变范围小且局限，其内可见空气支气管征;(2)进展期:病灶分布区域增多，部分病变范围融合扩大，可累及多个肺叶;病灶内可见不同程度的实变;(3)重症期:可见双肺弥漫性病变，双肺大部分受累时呈“白肺”表现;常见胸膜增厚，可见少量的胸腔积液;(4)恢复期:大多数在积极治疗1周后病变范围较前缩小，肺实变灶逐渐消失，磨玻璃影可完全吸收，渗出物被机体吸收或者机化［6］。

3临床分型［4-5］

无症状感染:无症状感染是指实时荧光ＲT-PCＲ检测SAＲS-CoV-2核酸阳性，但无临床症状及体征。轻型:临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型:具有发热、咳嗽、咽部不适等呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。出现下列任何1条为重型:(1)呼吸窘迫(＜2月龄，呼吸≥60次/min;2～12月龄，呼吸≥50次/min;1～5岁，呼吸≥40次/min);(2)静息状态下，血氧饱和度≤93%。(3)PaO2/FiO2≤300mmHg。危重型:(1)符合以下情况任何1条。①出现呼吸衰竭，且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。(2)符合以下中的2～3条。①意识状态改变;②心动过速或心动过缓(婴幼儿心率＞160次/min或＜90次/min，儿童心率＞150次/min或＜70次/min);③毛细血管充盈时间延长(＞2s)或血管扩张伴脉搏微弱;④呼吸急促;⑤皮肤瘀点、瘀斑或紫癜;⑥血乳酸升高，少尿，体温过高或过低。

4鉴别诊断

包括与已知的病毒(如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等)、细菌、特殊病原菌感染的肺炎鉴别;还要与血管炎、皮肌炎等非感染性疾病鉴别［5］。此外，有病例报道COVID-19患儿可合并其他病原体感染，如甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原体等，因此即使常规病原学检查结果阳性，也不能排除SAＲS-CoV-2感染［7］。新生儿还需要与肠道病毒、单纯疱疹病毒等病毒感染，无乳链球菌、大肠杆菌等细菌感染及围生期缺氧等原因引起持续性肺动脉高压而造成的低氧性呼吸衰竭相鉴别［4］。

5治疗

5.1治疗场所疑似病例应当在有防护和隔离条件的医院进行单间收治，确诊病例在确保医疗安全的情况下可收治于同一病室，危重病例应尽早收入PICU治疗。其他具有发热和/或呼吸道症状的患儿，给予相应治疗后，可指导家属正确给患儿佩戴口罩，并发放居家隔离指导书［2］。对确诊或高度疑似SAＲS-CoV-2感染的母亲，出生后新生儿立即按病毒感染流程隔离观察2周［7］。5.2一般治疗(1)严密监测患儿的生命体征。(2)加强营养支持治疗:在能够摄入的情况下，要多摄入谷类食物，以补充身体所需的能量;饮水量建议每天1500～2000ml(婴幼儿酌情减量)，以保证充足的水分;增加优质脂肪及优质蛋白质的摄入;多吃深色蔬菜和水果，摄入足够的维生素;重症患儿因消化能力下降，建议少量多餐，尽量食用流质，以蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材为主。(3)根据病情动态监测相关检验及检查:如血常规、C反应蛋白、生化指标、凝血功能，复查胸部CT等。(4)心理评估与支持:①儿童心理发育尚不成熟，对疾病和陌生环境带来的不安全感容易造成内心的恐惧，需要在治疗过程中对患儿的情绪、行为、认知上的改变进行评估;②提供恰当的情感支持，增强患儿战胜疾病的信心;③可向具有一定理解力的儿童提供诊疗的信息，消除焦虑情绪;④小婴儿几乎由成年患者传染，建议于同一病房隔离，增加其安全感。(5)呼吸功能的康复训练(适用于学龄期及青春期儿童):①在体位上，尽量多采取坐位休息，以免长期卧床对肺通气和血流灌注造成不利的影响;②坐位时保持肩、颈的放松，以双上肢为支撑，缓慢深呼吸来进行下胸部扩张呼吸训练;③具备自主活动能力的患儿可练习坐起、起立、伸腰、抬腿、迈步等动作，但需避免疲劳;无法站立的患儿，可进行握拳、举臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四头肌及臀肌等长收缩活动［8］。5.3药物治疗5.3.1抗病毒治疗目前尚未公布有明确疗效的抗病毒药物。根据以往经验，可尝试使用α-干扰素，儿童用量2～4μg/kg，加入灭菌注射用水2ml，每日2次雾化吸入，疗程5～7d［9］。为避免交叉感染，建议选用有定量吸入装置的雾化器［10］。洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、磷酸氯喹在儿童治疗当中的安全性、剂量、疗程尚待探索研究。有研究报道在大鼠乳汁中能检测到洛匹那韦/利托那韦，但该药是否存在于人乳尚待研究，因此为了保障婴儿的安全，服用该药的产妇建议首选人工喂养［8］。5.3.2抗生素COVID-19患儿存在明确的病毒感染史，不建议缺乏细菌感染证据的情况下，使用抗菌药物，经验性抗生素治疗应基于临床诊断(包括流行病学、药敏数据等)。普通患儿建议选择针对社区获得性肺炎常见病原菌的抗菌药物;重症患儿建议给予广谱抗菌药物;脓毒症患儿应尽早给予抗菌药物，时间在1h以内。5.3.3免疫球蛋白轻症患儿不建议使用，若发生严重全身炎症反应综合征可选择使用。5.3.4糖皮质激素根据全身炎症反应的严重程度、呼吸困难程度、是否伴有急性呼吸窘迫综合征以及胸部影像学进展情况而定是否使用。儿童甲泼尼龙建议剂量1～2mg/(kg·d)，酌情短时间内使用(3～5d)。5.4危重症治疗5.4.1呼吸支持当血氧饱和度低于93%时，应予以吸氧(鼻导管或面罩);当吸氧无法缓解低氧血症及呼吸困难时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗(初始设置为30～40L/min的气流速，50%～60%的氧浓度)或无创通气;在经过1～2h的无创通气或流速＞50L/min、氧浓度＞70%的高流量鼻导管氧疗支持下，不能纠正呼吸窘迫和低氧血症，应及时进行有创通气(小潮气量4～6ml/kg、低吸气压力＜30cmH2O)［3］。5.4.2循环支持首先进行血容量的快速补充，首选生理盐水20ml/kg，急救剂量可达到40～60ml/kg。进行血流动力学监测的同时给予血管活性药物［4］。5.4.3器官替代治疗(1)连续性血液净化治疗的指征:①液体超负荷且利尿剂无效;②严重的电解质紊乱或酸碱平衡;③感染性休克及多器官功能衰竭。(2)ECMO指征:①氧合指数(OI)≥35～60或PaO2/FiO2＜200mmHg，持续5～6h以上;②肺泡动脉氧分压差＞605～620mmHg超过4～12h;③动脉血氧分压＜40mmHg超过2h;④pH值＜7.25超过2h，伴有肺动脉高压［4］。5.4.4血浆治疗针对危重型患儿，可输注康复者的血浆，剂量根据临床状况、患儿体质量等决定，通常输注剂量为200～500ml，建议分2次输入。

6解除隔离和后期注意事项

6.1解除隔离和出院标准(1)体温恢复正常3d以上;(2)呼吸道症状明显好转;(3)肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善;(4)连续2次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1d)。满足以上条件者，可解除隔离出院。6.2出院后呼吸康复指导意见适用于学龄期及青春期儿童，针对轻症隔离及普通型的出院患儿，尽量选择有氧运动，循序渐进地恢复正常呼吸功能;针对危重症出院的患儿，需要经过评估后制定长期的综合运动、心理等各方面的个性化呼吸康复方案［8］。6.3预防接种相关事项疫情期间为了减少COVID-19的感染风险，很多家长选择延迟接种儿童当月本该注射的疫苗，但其实疫苗接种延迟可能会导致儿童感染上疫苗可控的疾病。根据中华预防医学会儿童保健分会发布的接种建议，乙肝疫苗和卡介苗是不建议延迟的，狂犬病和破伤风因其会造成严重后果也不建议延迟;此外，含麻疹成分疫苗、脊髓灰质炎疫苗和百白破疫苗等在恢复接种条件的情况下应优先被安排接种。一方面有助于提高儿童在当前月龄下的疾病抵抗能力，另一方面提高疫苗的群体接种覆盖率，有助于减少全人群疫苗可控疾病的发病风险。

7小结

COVID-19感染病例中儿童例数逐渐增多，应当引起临床重视，结合目前的诊疗指南，做到早鉴别、早诊断、早治疗，正确做好疫情防控，对于降低我国COVID-19的发病率和死亡率有着重要意义。

作者：刘练 赵黎丽 王琳轶 舒艳婷 苏阳娜 单位：重庆医科大学附属大学城医院

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