【摘要】目的：探讨不同固定方式对桡骨远端粉碎骨折患者影像学结果及腕关节功能的影响。方法：选取2018年1月-2019年12月就诊于笔者所在医院的86例桡骨远端粉碎骨折患者，按随机数字表法分为试验组（43例）与对照组（43例）。对照组行外固定架结合克氏针有限固定，试验组行掌侧锁定板内固定。对比两组影像学结果、腕关节活动度、腕关节功能及术后并发症发生情况。结果：术后3个月，试验组尺偏角、掌倾角，腕关节背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、掌屈角度大于对照组，桡骨高度及腕关节优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：掌侧锁定板内固定治疗桡骨远端粉碎骨折与外固定架结合克氏针有限固定相比安全性相当，但前者可获得更好的影像学结果，提高腕关节活动度，改善腕关节功能。

【关键词】桡骨远端粉碎骨折；外固定架；克氏针；掌侧锁定板；腕关节功能

桡骨远端骨折占全身骨折的15%~20%，其中涉及关节面的骨折和粉碎性骨折约占桡骨远端骨折的50%以上，主要表现为手腕活动受限、腕部明显肿胀、压痛等[1-3]。手术是治疗桡骨远端粉碎骨折的首选，目的在于尽可能复位、固定骨折块，恢复骨折关节面，确保桡腕关节和桡尺关节稳定，促进腕关节功能恢复。外固定架结合克氏针有限固定、掌侧锁定板内固定是治疗桡骨远端粉碎骨折的常用手段，前者能经对骨折块两端正常组织牵拉以提供牵引力与张力，持续维持复位稳定，恢复桡骨长度，促进腕关节功能恢复，而后者可在直视下最大限度地复位骨折块，尽可能恢复桡骨长度、尺偏角、掌倾角，确保腕关节术后功能恢复[4-7]。为此，本研究分析探讨外固定架结合克氏针有限固定、掌侧锁定板内固定治疗桡骨远端粉碎骨折患者安全性、有效性，旨在指导临床制定合理手术方案，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2018年1月-2019年12月就诊于笔者所在医院的86例桡骨远端粉碎性骨折患者。纳入标准：经X线片检查确诊为桡骨远端粉碎骨折；凝血功能正常。排除标准：病理性骨折合并血管神经损伤；开放性骨折；合并尺骨骨折；血液系统疾病；精神疾病；自身免疫系统疾病；肝肾等重要脏器功能不全；糖尿病；严重骨质疏松。患者均签署知情同意书，研究经伦理委员会审核批准。将患者按随机数字表法分为试验组（43例）与对照组（43例）。试验组男26例，女17例；年龄24~73岁，平均（54.12±5.65）岁；骨折分型：C1型19例，C2型15例，C3型9例。对照组男23例，女20例；年龄22~71岁，平均（53.75±5.58）岁；骨折分型：C1型18例，C2型14例，C3型11例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法两组手术均由同一组医生在臂丛神经阻滞麻醉下操作。对照组行外固定架结合克氏针有限固定：先行手法牵引复位，C臂机下观察骨折复位、关节面复位、尺偏角、掌倾角、桡骨高度等情况，复位满意后，自桡骨茎突插入直径为1.5~2.0mm克氏针2枚，与桡骨长轴呈45°左右，经骨折线穿透尺侧皮质固定断端。若患者关节面存在台阶难以行牵拉撬拨复位固定，则按照术前影像学表现，取背侧或掌侧小切口，直视下对关节面复位，并用克氏针平行固定。分别在第二掌骨中段桡背侧与桡骨背侧距桡骨远端关节面约7cm位置拧入外固定针2枚，安装固定架，透视满意后，将螺帽拧紧，缝合包扎伤口。术后第2天指导患者行肘关节、手指屈伸锻炼，上举锻炼肩关节，避免患者出现肩肘综合征。术后2周调整为功能位，克氏针于术后4周拔除，而外固定架于术后6~8周拆除，按照患者恢复情况逐渐行腕关节旋转、屈伸锻炼。试验组行掌侧锁定板内固定：取Henry入路，自近侧腕横纹开始做纵形切口，沿旋前方肌桡侧止点延伸，按照需暴露骨骼确定切口长度，骨折端充分显露后，撬拨、牵拉复位骨块，透视观察桡骨长度、尺偏角、掌倾角，暂时用克氏针固定，按照骨折块大小和骨折线走向确认置板位置，置入适宜长度的T型锁定加压板，确认位置满意后，置入普通螺钉与锁定螺钉固定，对旋前方肌修复后，缝合、加压包扎伤口。术后腕关节呈中立位佩戴前臂支具固定2~4周，术后第2天开始指导患者行被动、主动屈伸肩肘、手指，待疼痛缓解后逐渐实施腕关节旋转、屈伸锻炼。1.3观察指标及评价标准（1）影像学结果。分别测量两组术前、术后3个月尺偏角、掌倾角、桡骨高度。（2）腕关节活动度。对比两组术后3个月腕关节背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、掌屈角度。（3）腕关节功能。Cooney腕关节功能评分量表评估两组术后3个月时腕关节功能，包括握力、活动范围、疼痛、屈伸活动度等方面，总分为100分，分值0~64分为差，65~79分为可，80~89分为良，≥90分为优，比较两组优良率。（4）对比两组术后并发症发生情况，如肌腱损伤、交感神经反应性骨萎缩等。1.4统计学处理本研究数据采用SPSS21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1影像学结果术前两组影像学结果对比，差异无统计学意义（P>0.05），试验组术后3个月尺偏角、掌倾角大于对照组，桡骨高度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。2.2腕关节活动度试验组术后3个月腕关节背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、掌屈角度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。2.3腕关节功能试验组腕关节优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。2.4并发症对照组术后并发症发生率为11.62%（5/43），其中钉道感染3例，交叉神经反应性骨萎缩2例；试验组术后并发症发生率为9.30%（4/43），其中肌腱损伤3例，复杂区域疼痛综合征1例；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=1.000）。

3讨论

桡骨远端是密质骨与松质骨之交界处，一旦受到暴力极易发生骨折，常伴下尺桡关节、桡腕关节损坏，表现为腕部压痛、肿胀明显，限制手、腕部活动，病情严重时会引起肌肉、神经损害，造成腕关节功能异常，影响患者日常生活[8-10]。外固定架结合克氏针有限固定是临床治疗桡骨远端粉碎骨折常用手段，能经“韧带牵拉复位”生物力学原理复位骨折，兼顾骨折复位之间的平衡与软组织完整，符合当前生物学固定（BO）理念，具有操作简单、血供破坏少、创伤小、并发症发生率低、术后恢复快等优点。外固定架结合克氏针有限固定能经牵拉骨折两端骨膜、肌腱、韧带等，提供牵引力、张力，并作用于头韧带附着的骨折块上，克服桡骨短缩和桡骨背侧骨折端嵌插、重叠等桡骨骨折块固定因素，确保骨折块稳定，降低骨折畸形愈合风险[11-14]。但随着临床应用发现，该治疗手段仅为轴向牵引，难以兼顾侧方位，无法彻底纠正成角畸形，难以自动调整涉及关节面塌陷骨折块和无韧带附着的孤立骨块，易造成关节面不平；术后长期制动会对功能锻炼造成直接影响，术后易出现活动度延迟恢复、关节僵硬等[15-17]。另外，进针点的刺激易诱发反射性交感神经骨萎缩，加上其有效切开或闭合复位，难以恢复桡骨远端正常形态，尤其无法恢复关节面平衡与尺偏角、掌倾角。本研究中，试验组术后尺偏角、掌倾角、腕关节背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、掌屈角度大于对照组（P<0.05），桡骨高度、腕关节优良率高于对照组（P<0.05），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），提示掌侧锁定板内固定治疗桡骨远端粉碎骨折效果优于外固定架结合克氏针有限固定，其提高尺偏角、掌倾角、桡骨高度、腕关节活动度，改善腕关节功能。掌侧锁定板内固定是在直视下操作，可准确对线对位，更好地恢复桡骨远端结构，而锁定钢板具有良好的角稳定性，相当于一个坚强的内支架，不仅能防止复位丢失，还能维持骨块复位，利于患者术后早期实施腕关节活动，符合力学固定（AO）“坚强固定，早期功能锻炼”理念[18-20]。掌侧锁定板内固定提供的稳定性与把持力明显大于外固定架，可提高骨折块固定的牢固性，即使其提供的支架作用未达到解剖复位要求，一期仍可提供足够的力学支持而维持稳定，以防二期出现复位丢失，并可避免外固定支架所致的钉道感染。综上所述，掌侧锁定板内固定、外固定架结合克氏针有限固定治疗桡骨远端粉碎骨折安全性相当，而掌侧锁定板内固定提高尺偏角、掌倾角、桡骨高度、腕关节活动度，改善腕关节功能。

作者：刘晖 吴学军

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