摘要：目的探讨结直肠黏膜平滑肌瘤的临床病理特征、免疫表型、病理诊断和鉴别诊断。方法回顾性复习２８例结直肠黏膜平滑肌瘤的临床病理学资料，行形态学观察、免疫组化ＥｎＶｉｓｏｎ两步法染色，并复习相关文献。结果２８例患者中男性１７例，女性１１例，发病年龄２８～７４岁，中位年龄５４岁。临床上多为无症状结肠镜下偶然发现的表面黏膜光滑的小息肉，息肉直径２～１２ｍｍ，平均４５ｍｍ。镜下见肿瘤均起源于黏膜肌层，境界清楚，由形态学温和的梭形细胞组成，胞核细长，呈雪茄状，常可见核旁空泡，其胞质呈明显的嗜酸性，部分病例可见玻璃样变。细胞密度较低，呈交叉束状排列，未见核分裂象及坏死。免疫表型：瘤细胞ＳＭＡ、Ｃａｌｐｏｎｉｎ、ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ均阳性；ｄｅｓｍｉｎ阳性率８６％（２４／２８）；ＥＭＡ、Ｓ１００、ＳＯＸ１０、ＣＤ３４、ＣＤ１１７、ＤＯＧ１、ＡＬＫ均阴性；Ｋｉ６７增殖指数远低于１％。１８例患者获得随访资料，随访时间１０～５６个月（平均２６５个月），均无复发。结论结直肠黏膜平滑肌瘤为少见的良性肿瘤，确诊需结合形态学及免疫组化标记，应与结直肠的其它梭形细胞病变鉴别。

关键词：结直肠肿瘤；平滑肌瘤；鉴别诊断；免疫组织化学

消化道平滑肌肿瘤的发病率是仅次于胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ，ＧＩＳＴ）的消化道间叶源性肿瘤［１］。消化道平滑肌瘤以上消化道多见，结直肠的黏膜平滑肌瘤偶见［２－３］，国内尚未见相关系列报道。由于结直肠黏膜平滑肌瘤与其他黏膜息肉样病变易混淆，明确区分其性质及组织学类型，为临床治疗及预后提供病理学依据具有重要意义。本文收集２８例结直肠黏膜平滑肌瘤，分析其临床病理特征、诊断及鉴别诊断，并复习相关文献以加强对该病的认识，避免误、漏诊。

１材料与方法

１．１材料

收集广东省佛山市中医院２０１５年１月～２０２０年１月通过肠镜钳取、病理诊断为结直肠黏膜平滑肌瘤标本２８例，所有病例均经两位高年资病理医师复核并取得统一意见。随访通过查阅复诊记录或致电患者或其家属获取信息。

１．２方法

标本均经１０％中性福尔马林固定，常规取材，脱水，浸蜡，石蜡包埋，４μｍ厚连续切片，ＨＥ染色，光镜下观察其组织学特点。免疫组化采用ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法染色，ＤＡＢ复染。一抗包括ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ、ｄｅｓｍｉｎ、ＳＭＡ、Ｃａｌｐｏｎｉｎ、ＥＭＡ、Ｓ１００、ＳＯＸ１０、ＣＤ３４、ＫＩＴ（ＣＤ１１７）、ＤＯＧ１、ＡＬＫ、Ｋｉ６７，均购自上海杰浩公司。二抗ＧＴＶｉｓｉｏｎ抗鼠／兔通用型免疫组化检测试剂盒，购自上海基因公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

２结果

２．１临床特征

２８例患者中男性１７例，女性１１例，男女比为１５∶１；发病年龄２８～７４岁，中位年龄５４岁。多数患者因体检及其它原因行肠镜检查偶然发现结直肠息肉。息肉多为境界清楚、无蒂、表面黏膜光滑（图１），仅有６例为带蒂息肉（图２）；息肉直径平均４５ｍｍ（范围２～１２ｍｍ）。病变位于乙状结肠９例，降结肠５例，直肠７例，横结肠４例，升结肠３例。２８例黏膜平滑肌瘤发病率占同期结直肠息肉样病变的０６４％。所有息肉在内镜下进行切除，术中或术后均未出现穿孔、出血等并发症。

２．２病理检查

眼观：肿瘤均呈小结节状，被覆完整黏膜，未见溃疡。镜检：瘤结节境界清楚，无包膜，病变与黏膜肌层完全融合（图３）。所有病变均由分化良好的平滑肌纤维组成，胞核呈雪茄状，常可见核旁空泡，呈交叉束状排列，未见核分裂象及坏死（图４）。其胞质呈明显的嗜酸性，部分病例可见玻璃样变。未见明显上皮样形态，瘤体内未见炎症细胞浸润。所有病例均未见细胞的异型性和多形性。瘤体表面被覆黏膜腺体，部分病例被覆的黏膜固有层呈轻度压迫性萎缩改变，均未见表面溃疡。

２．３免疫表型

瘤细胞ＳＭＡ（图５）、Ｃａｌｐｏｎｉｎ（图６）、ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ均阳性，ｄｅｓｍｉｎ阳性（２４／２８），ＥＭＡ、Ｓ１００、ＳＯＸ１０、ＣＤ３４、ＫＩＴ（ＣＤ１１７）、ＤＯＧ１均阴性，Ｋｉ６７增殖指数远低于１％。

３讨论

黏膜平滑肌瘤又称为浅表平滑肌瘤或息肉样平滑肌瘤［２，４－５］。结直肠黏膜平滑肌瘤比起源于固有肌层的平滑肌瘤更常见［３，６］。由于黏膜平滑肌瘤体积较小，多数情况下无症状，为肠镜检查时偶然发现，本组病例发病率约占同期结直肠息肉样病变的０６４％，与此前文献报道０８％的结果基本相符［２］。结直肠黏膜平滑肌瘤以乙状结肠和直肠多见，尤以乙状结肠多发［２－３］。发病年龄范围较广，以中老年多见，中位年龄６２岁，男性发病率明显高于女性［２－３］。本组患者发病年龄２８～７４岁，中位年龄为５４岁，男女比为１５∶１，以乙状结肠及直肠多见，与文献报道基本一致［２－３，５］。男性比女性多发，这可能与男性Ｘ染色体纯合性缺失有关［２］。黏膜平滑肌瘤多为无蒂、表面黏膜光滑的息肉样病变，临床症状不明显，肿瘤直径１～２７ｍｍ，多数小于１０ｍｍ，平均４～７ｍｍ［２－３，５］。瘤体大于２ｃｍ的黏膜平滑肌瘤则可引起腹痛、便秘、梗阻、贫血或出血等症状［２］。本组标本多为境界清楚、无蒂、表面黏膜光滑的息肉，直径平均４５ｍｍ（范围２～１２ｍｍ），未发现大于１５ｍｍ的黏膜平滑肌瘤。镜下见瘤结节境界清楚，无包膜，病变与黏膜肌层完全融合，并占据黏膜下层。病变均由分化良好的平滑肌纤维组成，胞核呈雪茄瘤细胞由分化良好的平滑肌细胞组成，胞核呈雪茄状，常可见核旁空泡，呈交叉束状排列，胞质嗜酸性，未见核分裂象及坏死图５瘤细胞中ＳＭＡ呈弥漫阳性，ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法图６瘤细胞中Ｃａｌｐｏｎｉｎ呈弥漫阳性，ＥｎＶｉｓｉｏｎ两步法状，常可见核旁空泡，呈交叉束状排列，未见核分裂象及坏死。其胞质呈明显的嗜酸性，部分病例可见玻璃样变，未见明显上皮样形态。瘤体内未见炎症细胞浸润及内陷腺体。所有病例均未见细胞的异型性和多形性。瘤体表面被覆黏膜固有层，部分病例被覆的黏膜固有层呈轻度压迫性萎缩改变。免疫组化标记瘤细胞ＳＭＡ、Ｃａｌｐｏｎｉｎ、ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ均呈弥漫阳性；ｄｅｓｍｉｎ（２４／２８）阳性；ＥＭＡ、Ｓ１００、ＳＯＸ１０、ＣＤ３４、ＫＩＴ（ＣＤ１１７）及ＤＯＧ１均阴性；Ｋｉ６７增殖指数远低于１％。诊断时需注意观察瘤细胞是否具有异型性、多形性、肿瘤性坏死及核分裂数增多等提示恶性指标，以排除平滑肌肉瘤。但消化道平滑肌肉瘤临床罕见，对于形态学提示恶性的梭形细胞肿瘤，平滑肌肉瘤不作为首要考虑的诊断［７］。结直肠黏膜平滑肌瘤的诊断需与其它梭形细胞息肉样病变鉴别。（１）ＧＩＳＴ：是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的１％～４％［８］。但在结直肠中，黏膜平滑肌瘤比ＧＩＳＴ更常见［３］，这可能与正常结直肠黏膜肌层不含ＣＤ１１７阳性的Ｃａｊａｌ细胞或多潜能干细胞有关［３－４］。但固有肌层ＧＩＳＴ可以侵犯黏膜，在活检钳取标本中尤需注意鉴别。免疫组化显示ＧＩＳＴ中ＣＤ１１７、ＤＯＧ１和ＣＤ３４均阳性［９］，而这些标志物在平滑肌瘤中则为阴性。相反，黏膜平滑肌瘤细胞对ＳＭＡ、ｄｅｓｍｉｎ及Ｃａｌｐｏｎｉｎ等肌源性标志物呈弥漫强阳性；对少数ＧＩＳＴ免疫组化标记ＣＤ１１７及ＤＯＧ１阴性者，需用分子检测ＣＫＩＴ及ＰＤＧＦＲＡ基因突变。（２）神经鞘瘤：主要发生于胃，也可以发生于结直肠［９］。胃肠道神经鞘瘤多无包膜，瘤细胞核呈短梭形，两端细尖，呈漩涡状或栅栏状排列。与经典型神经鞘瘤不同，消化道神经鞘瘤缺乏典型的ＡｎｔｏｎｉＡ区和ＡｎｔｏｎｉＢ区的分带及Ｖｅｒｏｃａｙ小体［９］，与平滑肌瘤易混淆。免疫组化标记瘤细胞Ｓ１００和ＳＯＸ１０均弥漫阳性，ＳＭＡ、ｄｅｓｍｉｎ及Ｃａｌｐｏｎｉｎ等标志物均阴性，可资鉴别。（３）炎性纤维性息肉：由梭形和星形细胞呈洋葱皮样结构排列在血管和黏膜腺体周围，纤维黏液间质内富含小血管并见嗜酸性粒细胞、浆细胞等炎症细胞浸润［１０］。免疫组化标记ＣＤ３４及ｖｉｍｅｎｔｉｎ均阳性，Ｃａｌｐｏｎｉｎ及ＳＭＡ的阳性率分别为８８％和２５％［１１］，但肌源性标记ｄｅｓｍｉｎ、ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ等均阴性。平滑肌瘤边界清楚，缺乏瘤细胞围绕血管形成洋葱皮样结构、炎症细胞浸润等特征。（４）平滑肌错构瘤：由增生的梭形平滑肌细胞与黏膜腺体混杂组成，呈相互交错束状排列。黏膜平滑肌瘤境界清楚，瘤体内不含腺体是主要的鉴别点。（５）黏膜神经束膜瘤：由均匀的短梭形细胞组成，细胞核呈卵圆形，胞质内可见纤细的胶原间质，肿瘤边界不清，并倾向于对结肠隐窝形成漩涡状包裹［１２］。免疫组化显示瘤细胞ＥＭＡ阳性，约５０％病例Ｃｌａｕｄｉｎ１阳性，肌源性标记ＳＭＡ、ｈＣａｌｄｅｓｍｏｎ等均阴性。（６）黏膜施万细胞错构瘤：是一种好发于乙状结肠和直肠的息肉样病变，其特点是施万细胞在黏膜固有层内呈境界不清的增生，周围无神经节细胞，也无周围淋巴鞘围绕［１３－１４］。免疫组化显示腺体周围瘤细胞Ｓ１００阳性，其它标志物如ＣＤ３４、ｄｅｓｍｉｎ、ＳＭＡ、ＣＤ１１７、ＤＯＧ１等均阴性。（７）炎性肌纤维母细胞瘤（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｍｙｏｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｉｃｔｕｍｏｒ，ＩＭＴ）：是一种少见的中间型肌纤维母细胞性肿瘤，以儿童多见。其组织病理学表现为梭形细胞增生，瘤细胞呈轻度核多形性，核仁明显，背景可见淋巴、浆细胞等炎性细胞浸润，免疫组化标记ｄｅｓｍｉｎ和ａｃｔｉｎ等均阴性，与黏膜平滑肌瘤有一定的重叠［１］，特别是炎性轻者易误诊为黏膜平滑肌瘤。但黏膜平滑肌瘤缺乏ＩＭＴ所具有的ＡＬＫ蛋白过表达和ＡＬＫ基因重排。由于黏膜平滑肌瘤体积较小，其下方为疏松水肿的黏膜下层，一般能通过消化内镜摘除，切除后不易复发［１－２］。本组１８例患者术后获得随访，随访时间１０～５６个月，均无复发。目前结直肠黏膜平滑肌瘤的报道较少，进行大宗病例的深入分析和长期随访仍然十分必要。

作者：莫超华 毛荣军 谢乐 黄颖欣 吴燕杏

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