【指示性摘要】宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫旁浸润是指癌组织突破宫颈间质浸润到宫旁组织。临床FIGO分期Ⅱb期及以上的晚期宫颈癌患者通常不选择手术治疗而采用放化疗，而Ⅱb期分期的界限为是否存在宫旁浸润，换言之，是否宫旁浸润决定着治疗方式的选择，所以宫旁浸润的诊断显得尤为重要。本文就宫颈癌宫旁浸润的影像诊断方法进行总结综述。

【关键词】宫旁浸润;宫颈癌;磁共振成像;超声;CT;PET/CT;PET/MＲ

宫颈癌是女性生殖系统中最常见且死亡率较高的恶性肿瘤。宫旁组织是指宫颈旁阔韧带内的结缔组织，其内有丰富的脂肪、血管、神经、纤维组织及淋巴管;正常宫颈由黏膜层、肌层和外膜组成;宫颈间质是指宫颈黏膜层上皮和固有层之间的组织，由纤维组织、弹力纤维和平滑肌构成;宫旁浸润是指癌组织突破宫颈间质浸润到宫旁组织。FIGO(国际妇产联盟)分期是指导宫颈癌治疗的主要分期。值得一提的是2018年10月国际妇产联盟更新了最新版的宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期。所有分期均可用获得的影像学和病理学资料来补充临床发现，评估肿瘤大小和扩散程度，形成最终分期。初治患者根据术后病理学结果可以修改术前分期，复发、转移患者术后不再改变分期。新分期对Ia期及Ib期进行了调整，增加了Ib3期，同时增加了IIIc期，将淋巴结转移归入IIIc期，根据是盆腔或腹主动脉旁淋巴结分为IIIc1期和IIIc2期，需注明这种划分是基于只是影像学的评估(r)还是已获得病理学的确诊(p)，如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期归为IIIc1r。影像学检查可用于评估淋巴结是否受累，但病理学检查仍为金标准。正电子发射计算机断层显像(PET/CT)评估的淋巴结转移优于CT或MＲI，PET/CT提示有可疑淋巴结时可细针穿刺活检或手术切除［1］。影像结果的纳入代表了先进的影像技术变得不那么难以获得，同时也表明先进的影像技术获得了代表性［2］，2009年版的FIGO分期是由两名高年资以上的医师共同查体确定的，辅助检查仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查，一旦确定不能更改。影像学不纳入评估，但用于指导手术方案的设计［3］。旧的FIGO分期在早期宫颈癌患者中大约有三分之一、在进展期中大约有三分之二是不准确的［4］。KimM等［5］对215例妇科检查宫旁阴性的Ib1－IIa2期宫颈癌患者进行了回顾性研究，结果发现14%的患者术后病理证实存在宫旁浸润。不准确的分期导致不良的预后，过高估计分期会使本来有手术机会的患者没有选择手术治疗，从而导致预后不良;过低估计分期会使不适合手术治疗的患者进行了手术，存在宫旁浸润的Ⅱb期及以上的晚期患者进行手术切除很难完全切尽肿瘤组织，手术时间延长会增加肿瘤转移的风险，且术后发现宫旁浸润的宫颈癌患者需要接受补充放疗，导致总体并发症高于直接放疗的患者从而导致预后不良［6］。不变的是如果肿瘤局限于宫颈，这就属于早期阶段(≤Ⅱa期);一旦肿瘤浸润至宫旁，这就属于晚期阶段(≥Ⅱb期)［7］。根据NCCN(美国国立综合癌症网络)宫颈癌临床实践指南，Ⅱb期及以上的晚期病例通常不选择手术治疗而采取放化疗，而是否存在宫旁浸润是Ⅱa期和Ⅱb期宫颈癌的分界，所以说，是否宫旁浸润决定着是否适合手术治疗，故治疗前确定是否存在宫旁浸润至关重要。目前常用于评价宫旁浸润的的影像技术有MＲI、CT、超声等，其中MＲI对宫旁诊断的准确率较高，同时一些新兴的影像学检查如PET/CT、PET/MＲ等对宫旁浸润的诊断价值值得探索。本文将对上述诊断方法进行综述。

1CT

CT上显示宫颈边缘毛糙、不光整、存在软组织密度索条影、宫旁脂肪密度增加、宫颈周围脂肪间隙不清晰或者完全消失等提示存在有宫旁组织浸润［8］。CT对软组织的分辨率不如MＲ高，不能准确鉴别肿瘤与宫旁的正常组织，常过度或过低估计早期宫旁侵犯，可出现假阳性及假阴性，对宫颈癌宫旁浸润的诊断的敏感度不如MＲ，但CT检查扫描速度快、范围大、较磁共振廉价且容易获得，目前临床上宫颈癌患者常规做CT者也占很大一部分，随着多平面重建(multipla-narreconstruction，MPＲ)应用的普及，CT对宫旁浸润诊断的准确性也有一定的提高，且增强扫描可以进一步鉴别正常组织与病变组织。刘羽等［9］研究表明FIGO分期的准确率为62%，CT对宫颈癌分期的准确率为80%，CT分期的准确率明显高于FIGO分期。BipatS等［10］的Meta分析显示CT对宫旁浸润诊断的敏感度为55%，特异度与MＲ接近。靳宏星等［11］研究显示CT对Ⅱb期病变诊断准确率约为66．67%。虽然CT在判断宫颈癌宫旁侵犯的准确率不高，但仍要高于临床FIGO分期，在术前常规行CT检查，从CT图像上了解宫旁侵犯的情况，可以补充临床FIGO分期的不足，为临床治疗方案的选择提供帮助［12］。

2超声

超声诊断宫旁浸润的主要征象有:患者的宫颈处肿块有丰富血流，且回声低，宫颈癌组织突破宫颈间质，并且周围组织出现不规则低回声的毛刺浸润。三维超声允许对一个给定的解剖区域的任何一个切面进行评估，且可以准确地估计肿瘤的大小和体积。ByunJM等［13］对24名患者的研究表明三维超声对宫旁浸润诊断的敏感度和特异度可以分别达到75%和90%。ChiappaV等［14］首次将二维和三维超声对宫旁浸润诊断的一致性进行了对比研究，共29名患者纳入了研究，研究结果表明二维超声与MＲI评估宫旁浸润的符合率为76%(kappa=0．459)，三维超声与MＲI评估宫旁浸润的符合率为79%(kappa=0．508)。随后ArribasS等［15］进行了一项类似的研究，共纳入了40名患者，研究结果显示二维超声与MＲI对宫旁浸润诊断的一致性中等，为70．0%(kappa=0．41);三维超声与MＲI对宫旁浸润诊断的一致性很好，为80．0%(kappa=0．60)。同时MaX等［16］对经阴道弹性成像(TVES)联合高分辨率经阴道超声(TVS)检测宫颈癌宫旁浸润的价值进行了探讨，并与MＲI进行了比较，结果TVS与TVES联合诊断的敏感性高于单纯TVS;MＲI和TVS、TVES联合检测的敏感性均为72．73%，MＲI的特异性为82．14%，TVES与TVS联合特异性为78．57%;MＲI诊断正确率为79．49%，TVES与TVS联合诊断正确率为76．92%;配对样本分析显示，MＲI对宫旁浸润的诊断效果与TVES和TVS联合评估无统计学差异(P值均＞0．05)。尤丹晔等［17］研究表明:以术后病理诊断为金标准，超声检查患者有无宫旁浸润的灵敏度为63．6%，特异性为95．8%，Youden指数为0．594。总体来说目前对于超声检查在宫颈癌宫旁浸润诊断方面应用的研究不多，以术后病理为金标准的研究更为缺乏，但在与MＲI的对比研究显示超声对于宫旁浸润的诊断与MＲI具有较高的一致性，值得进一步探究。

3MＲI

宫旁浸润在MＲI上的征象主要有:在T2序列上宫颈间质低信号环完整性的破坏;膀胱及直肠的低信号壁的中断伴宫颈癌肿块连续性异常提示膀胱及直肠的浸润。2018年，宫颈癌的FIGO分期进行了重大的修订，将MＲI正式纳入FIGO分期系统［18］，MＲI作为一种安全、可重复、无辐射的成像技术，正成为治疗前预分期的首选检查［19］。MＲI有良好的组织分辨率，故对宫旁浸润的诊断有很高的准确性。MＲI包括常规序列、功能序列及增强扫描，且可以多方位成像，可以多方位、多角度观察宫颈浸润情况。KumarJU等［20］的研究证实对比T1增强成像，与常规T1和T2加权成像对宫颈癌宫旁浸润的评价效果一致，没有额外的优势。YangK等［21］研究显示MＲI对宫旁浸润的诊断准确率为77．2%，灵敏度为53．8%，特异性为82．1%;ShweelA等［22］的研究表明MＲI对宫旁浸润诊断的敏感度为100%、特异度为85．7%;MaartenG等［23］的Meta分析纳入了3254名宫颈癌患者，结果显示MＲ对宫旁浸润的灵敏度为84%、特异度为92%，而临床检查对宫旁浸润诊断的敏感度为40%、特异度为93%。同时新的MＲI成像技术也在不断被尝试用来提高宫旁浸润诊断的准确性，如弥散加权成像(DWI)是目前唯一能够活体观察水分子微观活动的成像方法，肿瘤组织因细胞密度大，水分子扩散受限，在DWI序列表现为明显高信号，与周围组织形成良好对比，可以通过选择病灶并测量相应的表观弥散系数，协助对宫旁异常病变的性质进行判断。付泽鸿［24］等对比研究了MＲI平扫及MＲI平扫+DWI对宫颈癌分期的应用价值，对128名宫颈癌患者的研究结果显示MＲI平扫+DWI对宫颈癌分期诊断的准确率略高于MＲI平扫，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，总结出MＲI平扫+DWI用于宫颈癌临床分期诊断准确性更高，且更有助于鉴别诊断正常宫颈和宫颈癌组织。所以MＲ对宫旁浸润的诊断具有很高的应用价值，且具有不断提高的潜力。

4PET/CT

PET/CT是PET及CT的融合图像。因宫颈癌的国内外诊疗指南都推荐Ⅰb1期以上的患者行全身PET/CT检查，PET/CT在宫颈癌患者中的应用比较普遍，其主要功能是评价肿瘤是否有转移，其对于淋巴结转移以及远处转移的诊断价值很明确。PET/CT结合了形态学和功能数据，有研究证实它对许多实体肿瘤的分期是非常精确的，较传统分期系统更客观、准确。YangZ等［25］对113名宫颈癌患者的回顾性分析显示PET/CT诊断宫颈癌间质浸润的敏感性和特异性分别为98．4%和59．2%，对肿瘤分期的准确率为94．7%。AntochG等［26］对260位实体肿瘤的回顾性分析显示PET/CT对肿瘤的分期要比单独的CT，单独的PET，以及综合PET和CT检查结果得出的诊断更准确，它们的准确性分别为63%、64%及79%，而PET/CT的准确性为84%。说明PET/CT融合图像的价值大于PET及CT单独的价值，其对宫旁浸润的诊断也有较高的价值。

5总结及展望

综上所述，MＲ，超声，CT这三者各有其优势与不足。MＲ准确性最高，但其扫描速度慢，且价格较贵;超声廉价方便易获得且可动态观察，准确度也较高，但重复性较差，且对超声医师的经验要求较高;CT扫描速度快，价格相对低廉，但准确性相对较低。近几年来融合图像逐渐兴起，除现在应用相对广泛的PET/CT外，MＲI和实时高分辨率超声的融合也逐渐有人研究、探索。ThéodoreC等［27］的研究证实MＲI及超声融合成像可作为MＲI的补充技术，提高对宫颈癌病变的诊断能力，并可以改善宫颈癌宫旁浸润的诊断准确性。PET/MＲ作为PET及MＲI的融合图像，结合了MＲI的高软组织对比、高分辨率的形态学信息与PET的代谢数据，被证明有很强大的诊断潜力［28，29］。TongWang等［30］对79名宫颈癌患者进行了基于18F－FDGPET/MＲ体素分割法评价宫颈癌宫旁浸润的初步研究，研究结果显示PET/MＲI与MＲI诊断结果一致性较好(kappa=0．693，P＜0．001)，PET/MＲ的准确性为78．5%，敏感度为64．9%，NPV(阴性预测值)为74．5%，均略高于MＲI(分别为74．7%、59．5%、71．2%)，差异无统计学意义(P=1．000);同时PET/MＲ+灰度值对宫旁浸润诊断的准确性、敏感度和NPV分别为87．3%、83．8%和86．4%，均高于MＲI检查，差异有统计学意义(P值均＜0．05)。尚靳等［31］人对40例宫颈癌患者的对比研究显示PET/MＲ分期与金标准的诊断一致性显著高于PET/CT，二者对宫颈癌分期诊断的差异有统计学意义(χ2=10．286，P=0．002);总结出PET/CT和PET/MＲ对检出宫颈癌原发灶均有较高的诊断价值，但PET/MＲ对宫颈癌分期及判定淋巴结转移有更大的诊断优势。GrueneisenJ等［32］对27个宫颈癌患者的研究证实了PET/MＲ对原发性局部肿瘤和宫颈癌患者分期的诊断表现有较高的诊断性。此外，PET/MＲ还可以提供多个PET及MＲI功能序列参数，可以用于评估肿瘤的侵袭性和预后。因此，PET/MＲ作为未来宫颈癌患者治疗决策前的检查具有很大的潜力。其有望成为诊断宫颈癌宫旁浸润准确率最高的影像学检查。

作者：李小燕 孙洪赞 卢再鸣

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