根据２０１８年全球女性发病及死亡构成的回顾性分析得出的结果显示［１］宫颈癌是威胁女性健康的主要原因之一，其发病率及死亡率高居世界女性恶性肿瘤的第四位，并且发病趋于年轻化。同时据我国２０１５年全国恶性肿瘤统计情况显示［２］：宫颈癌新发病例及死亡病例分别约为１１．１万和３．４万，探索一种适合我国国情的高质量的宫颈癌筛查方式仍是十分迫切的需求。目前宫颈癌筛查方法种类繁多，但各有利弊，现将宫颈癌主要筛查方法及方案作一综述，以期为我国不同地区及人群的宫颈癌筛查方案的选取提供借鉴及参考，从而提高宫颈癌筛查的有效性及普及面。

１四种普遍的初筛方法

１．１巴氏涂片法自从巴氏涂片法引入我国以来，为我国宫颈癌早诊早治做出了巨大贡献。其有着经济，简便的优点，但由于涂片质量差，有一定的主观性，需要有经验的医师读片等因素，致使此方法有较高的假阴性率（５０％～６０％）［３］，从而限制了在全国范围内的推广。通过对１９９２～２０１５年多国共１４万例研究对象的筛查研究得到其检出宫颈上皮高度以上病变（ＣｅｒｖｉｃａｌＩｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌＮｅｏｐｌａｓｉａｗｏｒｓｅｔｈａｎ２ｇｒａｄｅ，ＣＩＮⅡ＋）的敏感性及特异性分别为１９％～７６％和９６．６％［３］。显然在如今宫颈癌筛查方法层出不穷的社会难以立足。１．２肉眼观察法随着人们对宫颈癌筛查重视程度的提高，肉眼观察法作为一种简便，经济，易学的方法走入人们的视线。但涂抹试剂后相似的反应性改变原因诸多，主观性强，有一定的漏诊率。２０１０年通过对我国１０个省市的项目数据进行研究得出，其检出ＣＩＮⅡ＋的敏感性及特异性分别为５５．０％和９０．４％［３］。虽然其灵敏度偏低，但若连续２年筛查或放宽其阳性标准可大幅减少漏诊率。这使我国经济欠发达地区或（和）医疗卫生资源相对贫乏地区的妇女获得筛查成为可能。１．３薄层液基细胞学检测继巴氏涂片法后又一以细胞形态改变为基础的宫颈癌筛查手段，其对巴氏涂片法进一步改进以增加其筛查准确性。此方法提高了诊断准确率，优化了制片效果同时还增加了电脑阅片远程会诊，远远优于巴氏涂片，已逐渐取代巴氏涂片法。但此方法仍需人工阅片或进行质量监督，对细胞学医师技术要求较高，费用相对较高，也限制其向偏远地区的推广。有学者对１９９２年至２０１５年间多国进行初筛的妇女ＣＩＮⅡ＋的检出人数分析得出，敏感性及特异性分别为７２．９％和９０．３％［４］。且２０１０年对我国１０个省市的研究发现敏感性及特异性均稍高于上述研究（分别为８０．７％和９５．６％，且其诊断性能随年龄增加而增加）［３］。这都证实了此方法的实用性较强，但受其较高费用的限制，只在部分经济发展尚可的地区广泛使用。１．４人乳头状瘤病毒（Ｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）检测随着人们对宫颈癌发病原因的深入研究发现，人乳头状瘤病毒的持续感染几乎是发生宫颈癌的必要条件［１］。经多方研究发现在众多ＨＰＶ型别中有１４种ＨＰＶ型别（ＨＰＶ１６，１８，３１，３３，３５，３９，４５，５１，５２，５６，５８，５９，６６和６８）是导致宫颈癌及其癌前病变最重要的型别［５，６］，称为高危型别的人乳头状瘤病毒（ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｔｙｐｅｓｏｆｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｉｃｈｕ－ｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，Ｈｒ－ＨＰＶ），并且随着对ＨＰＶ病毒感染的深入研究还发现样本中病毒载量［３］、感染持续时间［７］及Ｈｒ－ＨＰＶ的感染率［３］也在一定程度上反应了宫颈病变的发生机会或严重程度。如今ＨＰＶ检测方法层出不穷，但检测效果参差不齐，本文选取第２代杂交捕获试验（ｈｙｂｒｉｄｃａｐ－ｔｕｒｅⅡ，ＨＣ－２）、ＣａｒｅＨＰＶ检测及ｃｏｂａｓ４８００检测３种具代表性及公信力的ＨＰＶ检测方法做简单介绍：根据以往研究证实，以ＨＣ－２检测作为标准比较３种检测方法的灵敏度与特异度相当［３～８］，但其又各有不同，ＨＣ－２以及ｃａｒｅＨＰＶ检测方法可测量病毒载重量［３～９］，可用此估计感染后发病风险，但２种检测方法均不能对ＨＰＶ进行分型，其中ｃａｒｅＨＰＶ检测方法还有经济易学、便于携带、操作简单等自身优点；而３种方法中只有Ｃｏｂａｓ４８００检测方法可对最高危的ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８［６～１０］进行分型［１１］。因ＨＰＶ检测方法有可重复性好，客观性强，检验效力强及机械化检测避免人为误差的优点，于２００５年国际癌症研究机构建议ＨＰＶ检测作为初筛的重要手段。一项涉及多国，追溯长达１３年的大样本量研究数据显示ＨＰＶ检测用于筛查时ＣＩＮⅡ＋的敏感度和特异度分别是８９．９％和８９．９％［４］。且２０１０年对我国１８个国际或国家ＨＰＶ检测筛查项目所得的数据进行分析：结果为检出ＣＩＮⅡ＋的灵敏度和特异度分别是９６．３％和８６．０％［３］。这验证了ＨＰＶ检测在不同国家、地区及民族对ＣＩＮⅡ＋病例的诊断效力，但同时也会伴有过度转诊的风险。其在ｃａｒｅＨＰＶ大范围推广前，可使用地区仍然与薄层液基细胞学检测相仿。

２两种筛查方法的联合运用

从上文中我们大致了解了各种检测方法的利与弊。我们可以看到，任何单一的一种检测方法均有不足之处，因此美国癌症学会、美国临床病理学会、美国阴道镜检查与子宫颈病理学会，和美国妇产科学院等多家学会发布的专业指南［１２，１３］推荐在有条件的地区实行联合筛查的方式以减少甚至填补这种不足。一项对同一人群使用几种不同检测方法的临床试验研究证实两种或多种筛查方法联合筛查后可明显增加检出率，降低漏诊率，但过多的筛查方法又增加了经济或精神负担，而得不偿失［３］，下文将介绍２种筛查方法联合后检测效力的差异。２．１ＨＰＶ检测联合薄层液基细胞学其灵敏度显著提高，为１００％，特异度为６８．６％；对于两项检测均阴性者，阴性预测值可达１００％［１４］，同２０１８年总结分析全国２００００多人子宫颈癌筛查的研究结果相似，但同时作者又指出联合检测在低年龄组ＣＩＮⅡ＋的病例中提高不明显，成本效益差［１５］。虽然如此，此种联合检测模式依旧被公认为是可以极大的增加筛查灵敏度及阴性预测值、降低漏诊率的有效筛查模式［１６］。但其耗资较高，对细胞学医师水平要求较严格，要求筛查者顺应性更好，更适宜经济发达、交通便利的地区开展此方法进行筛查，以降低宫颈癌及其癌前病变发病率及死亡率。２．２ＨＰＶ检测联合肉眼观察法初筛２０１５年对山西省的一项宫颈癌筛查研究结果分析得出：特异度显著提高为９７．５％。但灵敏度变化不大为５５．１％［１７］。其筛查效果明显高于单一肉眼观察法，联合ＨＰＶ后灵敏度变化无意义，但缩减了需转诊阴道镜人数，此方法可提高阴道镜设备或医疗人员相对缺乏地区的筛查效率。

作者：李兴娟 段仙芝 单位：内蒙古医科大学 内蒙古自治区人民医院妇产科 首都医科大学附属北京同仁医院妇产科

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